Continua a ser uma modalidade de tratamento importante

As opções de tratamento medicamentoso para muitas dermatoses inflamatórias crónicas melhoraram muito nos últimos anos. E, no entanto, a fototerapia tem um lugar firme na paisagem terapêutica
e deve também ser proposto aos doentes no sentido de uma medicina personalizada, de acordo com uma declaração da Sociedade Alemã de Dermatologia (DDG). Neste contexto, foi recentemente publicada uma publicação no JDDG que fornece uma visão actualizada da implementação prática da fototerapia.

“A irradiação com luz UV continua a ser uma parte indispensável do trabalho dermatológico”, afirma o Prof. Dr. Mark Berneburg, Diretor da Clínica e Policlínica de Dermatologia do Hospital Universitário de Regensburg e Secretário-Geral do DDG [1]. Apenas os raios UV-A de onda longa e os raios UV-B de onda mais curta são utilizados para fins terapêuticos. “A fototerapia merece um renascimento. Os doentes com comorbilidades que já estão a receber muita medicação irão beneficiar em particular”, acrescentou a Prof. Dra. Silke Hofmann, médica-chefe do Centro de Dermatologia, Alergologia e Dermatocirurgia do Hospital Universitário HELIOS de Wuppertal [1]. O perito atualmente responsável pelo trabalho de relações públicas do DDG salientou que a polifarmácia, ou seja, a toma de cinco ou mais medicamentos diferentes, é uma realidade para muitas pessoas – e não apenas para os idosos – e que a fototerapia é uma opção muito boa para o tratamento de uma doença de pele para este grupo de doentes.

Pode ser utilizado em várias indicações dermatológicas

No artigo de síntese publicado no JDDG por Kurz et al. as seguintes indicações para a fototerapia são descritas mais pormenorizadamente [2].

• Psoríase
• Dermatite atópica
• Profilaxia das fotodermatoses
• Mycosis fungoides
• Vitiligo
• Doença do enxerto contra o hospedeiro (GvHD)
• doenças esclerosantes do tecido conjuntivo

Os seguintes mecanismos de ação são citados como componentes-chave da fototerapia: Efeitos pró-apoptóticos, efeitos imunomoduladores, efeitos propigmentantes (produção de proopiomelanocortina e α-MSH; depleção de células T CD8 antimelanocíticas), mecanismos antifibróticos (indução de metaloproteinases da matriz degradadora de colagénio), efeitos antipruriginosos, efeitos pró e prebióticos.

Os raios UV-A têm um comprimento de onda de 315-380 nm e penetram na derme. Actuam nas células inflamatórias e nas células específicas do tecido conjuntivo. A combinação de UV-A com o fotossensibilizador psoraleno (terapia PUVA) provou ser uma opção de tratamento eficaz para a psoríase e os linfomas cutâneos de células T, por exemplo.

Os raios UV-B têm um comprimento de onda de 280-315 nm e atingem a epiderme. A componente de onda longa da luz UV-B tem um efeito particular nas camadas inferiores da epiderme, especialmente na camada de células basais. A divisão celular na camada de células basais da epiderme é inibida, o que leva a uma melhoria das alterações inflamatórias da pele e a uma redução da descamação, sendo por isso particularmente útil no tratamento da psoríase. De acordo com o Prof. Berneburg, os doentes com psoríase moderada e grave, em particular, beneficiariam com isto. Nas indicações de psoríase, dermatite atópica (DA), vitiligo e dermatose polimórfica luminosa, a terapia UVB de banda estreita provou ser terapeuticamente superior à terapia UVB de banda larga [3].

A terapia UVB e a terapia UVA1 de dose média a baixa podem ser utilizadas para a DA crónica moderada [4]. Na DA grave agudamente exacerbada, a terapia UVA1 de alta dose e a terapia PUVA sistémica mostraram a maior eficácia [5,6]. De acordo com as actuais directrizes europeias para o tratamento da DA, as crianças com DA moderada (índice SCORAD 25-50) também podem ser tratadas com UVB de banda estreita [7].

“A fototerapia moderna não só é muito eficaz, como também tem poucos efeitos secundários”, sublinhou o Prof. Berneburg [1]. De acordo com os conhecimentos actuais, a terapia UVA e UVB de banda estreita não aumenta o risco de cancro da pele quando utilizada corretamente. As doses elevadas de UVB em banda larga (mais de 300 tratamentos) estão associadas a um aumento moderado dos tumores cutâneos não melanocíticos [8]. Os dados do estudo sobre a terapia UVB de banda estreita ainda não permitem tirar conclusões claras. [10]. Só foi descrito um aumento significativo do risco de ocorrência de carcinoma de células escamosas após mais de 150 tratamentos com PUVA [9].

O que deve ter em conta durante a aplicação prática?

No artigo de síntese de Kurz et al. Seguem-se vários pontos que devem ser observados para uma aplicação correcta, a fim de garantir a fototerapia mais eficaz e segura possível [2]. Antes de iniciar a fototerapia UVB, a primeira dose de irradiação é geralmente determinada de acordo com o tipo de pele, segundo Fitzpatrick, utilizando um esquema normalizado (quadro 1) ou determinando a dose mínima de eritema (quadro 2). A dose mínima de eritema (MED) é determinada com o tipo de lâmpada destinado à terapia, aplicando etapas de luz na pele que não está exposta à luz (por exemplo, nádegas ou parte inferior das costas). O MED é definido como a dose de radiação mais baixa que provoca um eritema pouco visível. É determinado 24 horas após a radioterapia. Por razões de segurança, 70% do MED determinado é utilizado como dose inicial.

Recomenda-se que o tratamento com UVB seja efectuado três a cinco vezes por semana, utilizando um esquema de doses normalizado. O eritema UVB 311 nm é mais pronunciado após 12-24 horas. O aumento da dose de luz depende do efeito da radioterapia anterior e pode variar entre 10-30%. Consoante a indicação, são necessárias cerca de 25 sessões de radioterapia para obter a remissão. Uma vez alcançada a ausência de sintomas, a terapia de manutenção a longo prazo (com exceção de casos seleccionados de micose fungóide) não está indicada [11].

Também há informações sobre a aplicação prática da fototerapia UVA1 e da fotoquimioterapia (PUVA) no artigo de revisão de Kurz et al. informações pormenorizadas. O conceito relativamente novo de fototerapia UVA1 não está tão normalizado como a irradiação UVB, mas pode ser dividido em três gamas de doses [11]:

1. terapia UVA1 de baixa dose com uma dose única de 10-20 ^J/cm2,
2. Terapia UVA1 de dose média-alta com uma dose única de >20-70 ^J/cm2,
3. Terapia UVA1 de alta dose com uma dose única >70-130 ^J/cm2.

Aplicam-se regimes de teste individuais para a terapêutica PUVA em creme, mas estes baseiam-se estreitamente na terapêutica PUVA em banho e a sua dosagem depende da concentração utilizada no creme. As dermatoses sensíveis à luz circunscritas localmente, em particular, são uma boa indicação para a terapia PUVA em creme.

No que respeita às contra-indicações relativas e absolutas, Kurz et al. as seguintes notas [2]:

• Os defeitos genéticos com uma sensibilidade aumentada à luz ou um risco aumentado de cancro da pele (por exemplo, xeroderma pigmentoso, síndrome de Cockayne, tricotiodistrofia, síndrome de Rothmund-Thomson, síndrome de Bloom, síndrome de Gorlin-Goltz) são contra-indicações absolutas para a fototerapia.
• A toma de medicamentos fotossensibilizantes (normalmente na gama de comprimentos de onda UVA) que não pode ser interrompida não constitui automaticamente uma contraindicação para a fototerapia. No entanto, são necessárias medidas de precaução, tais como doses de radiação mais baixas e um aumento mais lento da dose de luz.
• Outras contra-indicações relativas que devem ser verificadas antes de iniciar a fototerapia são: síndromes de melanoma familiar, lúpus eritematoso, exposição prévia excessiva a UV, exposição prévia a radiação ionizante, tumores cutâneos malignos actuais ou anteriores, lesões pré-cancerosas actuais (queratoses actínicas, doença de Bowen) e utilização prévia de medicação imunossupressora (ciclosporina, azatioprina, micofenolato de mofetil, tacrolimus).
• A terapêutica sistémica simultânea com ciclosporina, azatioprina, micofenolato de mofetil ou tacrolimus está geralmente contra-indicada.
• Os doentes frágeis, os doentes com má circulação ou as pessoas com epilepsia não controlada que não consigam permanecer de pé durante tempo suficiente na cabina de UV também não são elegíveis para a terapia.
• A terapêutica PUVA (PUVA de sistema e de banho) está contra-indicada em mulheres grávidas e lactantes, de acordo com a informação especializada para os psoralenos, embora não existam até à data provas de teratogenicidade dos psoralenos. No entanto, a fototerapia com UVB (banda larga e banda estreita) também pode ser efectuada durante a gravidez e a amamentação. Uma vez que o ácido fólico se degrada com doses cumulativas superiores a 40 ^J/cm2 ou uma média de 2 ^J/cm2 por terapia, as mulheres em idade fértil que desejam ter filhos e as grávidas submetidas a uma terapia UVB de banda estreita devem receber 0,8 mg de ácido fólico diariamente.

Literatura:

1. “‘Healing light’ for diseased skin: phototherapy with UV-A and UV-B rays”, Sociedade Dermatológica Alemã (DDG), 16.01.2024.
2. Kurz B, et al: Fototerapia na teoria e na prática. JDDG 2023; 21(8): 882-898.
3. Stege H, Ghoreschi K, Hünefeld C: Fototerapia UV. The dermatologist 2021; 72(1): 14-26.
4. Krutmann J, Hönigsmann H: Handbook of dermatological phototherapy and photodiagnostics (Manual de fototerapia dermatológica e fotodiagnóstico). Springer-Verlag, 2013.
5. Krutmann J, et al: Terapia de alta dose de UVA1 para dermatite atópica: resultados de um ensaio multicêntrico. J Am Acad Dermatol 1998; 38(4): 589-593.
6. Krutmann J, et al: Terapia de alta dose de UVA1 no tratamento de pacientes com dermatite atópica. J Am Acad Dermatol 1992; 26(2): 225-230.
7. Wollenberg A, et al: Directrizes europeias baseadas em consenso para o tratamento do eczema atópico (dermatite atópica) em adultos e crianças: parte I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(5): 657-682.
8. Lim JL, Stern RS: High levels of ultraviolet B exposure increase the risk of non-melanoma skin cancer in psoralen and ultraviolet A-treated patients. J Invest Dermatol 2005; 124(3): 505-513.
9. Estrela RS. Estudo PF-U: O risco de cancro de células escamosas e de células basais associado à terapia com psoraleno e ultravioleta A: um estudo prospetivo de 30 anos. J Am Acad Dermatol 2012; 66(4): 553-562.
10. Archier E, et al: Carcinogenic risks of psoralen UV-A therapy and narrowband UV-B therapy in chronic plaque psoriasis: a systematic literature review [Riscos cancerígenos da terapia com psoraleno UV-A e terapia com banda estreita UV-B na psoríase em placas crónica: uma revisão sistemática da literatura]. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26: 22-31.
11. Herzinger T, et al: S1-Orientações sobre fototerapia UV e fotoquimioterapia. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14(8): 853-876.
12. Fitzpatrick TB: The validity and practicality of sun-reactive skin types I to VI (A validade e a praticabilidade dos tipos de pele reactivos ao sol I a VI) Arch Dermatol 1988; 124(6): 869-871.
13. Rossi M, et al: Um ciclo curto de fototerapia UVB de banda estreita na fase inicial da terapia com dupilumab pode proporcionar uma melhoria mais rápida da dermatite atópica grave. Dermatologia 2021; 237(3): 407-415.

PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2024; 34(2): 47-48