Embora o vírus sincicial respiratório (VSR) seja conhecido principalmente pela sua elevada carga de doença em bebés e crianças pequenas, é cada vez mais reconhecido como uma causa importante de doença respiratória grave em adultos e indivíduos com comorbilidades. Nos últimos anos, foi também reconhecido o seu impacto nos doentes imunocomprometidos, particularmente nos receptores de transplantes de células estaminais hematopoiéticas (HSCT) e de órgãos sólidos (SOT).
Nos adultos mais velhos, o VSR pode levar à exacerbação de doenças pulmonares e cardíacas subjacentes. Está também associado a uma morbilidade e mortalidade significativas em receptores de transplantes de células estaminais hematopoiéticas (HSCT) e de órgãos sólidos (SOT) e pode estar associado a rejeição aguda e disfunção pulmonar crónica em receptores de transplantes pulmonares (LTR). A Dr.ª Daphne-Dominique H. Villanueva da West Virginia University, EUA, e os seus colegas efectuaram uma revisão da literatura e apresentaram uma panorâmica abrangente da doença por VSR em adultos mais velhos e em receptores de TCTH e TOS [1].
O agente patogénico do RSV propaga-se facilmente através de gotículas. Também se pode propagar através do contacto direto com uma pessoa infetada ou tocando numa superfície contaminada. O período de incubação é geralmente de 2-8 dias, enquanto as pessoas infectadas podem permanecer contagiosas durante 3-7 dias, incluindo um dia antes do início dos sintomas clínicos. Nos Estados Unidos e noutras regiões temperadas do Hemisfério Norte, a epidemiologia sazonal do VSR é semelhante à da gripe, com a maior incidência a ocorrer no outono, inverno e primavera. No entanto, devido às medidas preventivas contra a pandemia de coronavírus de 2019, os casos de infecções respiratórias virais, incluindo a gripe, registaram níveis historicamente baixos em 2020. Na época baixa, registou-se um aumento da atividade de algumas infecções virais respiratórias, incluindo o VSR. Nos EUA, a propagação do VSR foi registada desde abril de 2021, com um aumento acentuado no verão.
Na América Latina, foram registadas diferentes épocas de RSV consoante a região geográfica, devido às diferenças topográficas da região. O Chile, por exemplo, registou uma época de VSR de abril a setembro, que coincide com o outono e o inverno no hemisfério sul, enquanto no México se registou uma época de agosto a março. A estação do RSV no Brasil varia de acordo com a área – em regiões mais próximas do equador, a estação do RSV tende a coincidir com as estações chuvosa e de inverno, enquanto no sudeste do Brasil geralmente ocorre no outono e no inverno.
O arsenal de diagnóstico do RSV inclui testes rápidos de deteção de antigénios (RADT), diagnósticos moleculares, incluindo a reação em cadeia da polimerase da transcriptase reversa (RT-PCR), cultura viral e serologia. Embora a sensibilidade do RADT em doentes pediátricos possa variar entre 78-85%, o teste é significativamente menos sensível em adultos, com uma sensibilidade conjunta de apenas 29% (intervalo 11-48%). Este facto é atribuído à imunidade devida a uma infeção anterior por VSR em adultos, o que, por sua vez, leva a títulos virais mais baixos nas secreções respiratórias e a uma duração mais curta da disseminação viral. De acordo com o Dr. Villanueva et al, é lógico recorrer a procedimentos de diagnóstico molecular quando se suspeita de doença grave por VSR em adultos mais velhos.
Embora a maioria dos adultos infectados tenha uma doença ligeira do trato respiratório superior, alguns correm o risco de contrair doença grave por RSV. Estas incluem pessoas com mais de 65 anos, pessoas com doença pulmonar ou cardíaca crónica e indivíduos imunocomprometidos, incluindo receptores de TOS e TCTH. A doença grave pode levar a hospitalização, suporte ventilatório e resultados adversos, incluindo a morte.
O VSR em doentes imunocomprometidos pode ter consequências graves
Estudos observacionais anteriores mostraram que o RSV é a doença respiratória viral ( RVI) mais frequentemente identificada em receptores de HSCT e SOT. No entanto, em estudos mais recentes, a incidência foi menor. Num estudo de 1303 indivíduos imunocomprometidos com doença respiratória, foram efectuados testes de rotina ao fluido da lavagem broncoalveolar (BAL) e à reação em cadeia da polimerase multiplex (PCR) para 20 vírus. A infeção viral foi detectada em cerca de 35%. Destes, o VSR foi o quarto VRI mais frequentemente identificado, representando 8,2% dos casos.
A infeção é geralmente transmitida por gotículas, mas a transmissão adquirida no hospital também é comum, com muitos surtos documentados em departamentos de transplantes. Para além da epidemiologia sazonal do VSR, o tempo decorrido desde o transplante também desempenha um papel importante, uma vez que o curso clínico do VSR tende a ser mais agressivo no período pós-operatório precoce, quando os doentes estão a receber as terapias imunossupressoras mais intensivas.
Os diagnósticos baseiam-se em grande medida em testes de ácidos nucleicos devido à sua maior sensibilidade, especificidade e tempo de execução mais rápido. Além disso, as técnicas moleculares podem ser utilizadas para testar vários vírus em simultâneo a partir de uma única amostra. É também importante ter em conta a origem da amostra, sublinham os autores. Em doentes imunocomprometidos com pneumonia, o vírus pode não estar presente nas amostras da nasofaringe (NPS), sendo recomendada uma amostra do trato respiratório inferior em casos de incerteza diagnóstica. A deteção rápida de antigénios também está disponível para o RSV, mas tem uma sensibilidade subóptima e um baixo valor preditivo.
O VSR é uma causa comum de infecções autolimitadas do trato respiratório superior (IVAS) em hospedeiros imunocompetentes, mas os receptores de TCTH e TOS têm uma duração prolongada da doença causada pela disseminação prolongada do vírus durante semanas ou meses. Os hospedeiros imunocomprometidos também tendem a desenvolver uma doença mais grave com pneumonia, que está associada a uma maior morbilidade e mortalidade em comparação com outras IVR.
Num estudo de coorte retrospetivo de 10 anos de 239 pacientes imunocomprometidos, 15,1% tinham co-infeção bacteriana, dos quais 80,6% tinham bacteriemia e 19,4% tinham pneumonia bacteriana documentada por BAL. De acordo com os autores, a co-infeção bacteriana aumenta o risco de progressão para uma infeção do trato respiratório inferior (ITRB), provavelmente como resultado da lesão induzida pelo RSV no epitélio respiratório, o que aumenta a aderência bacteriana. Até metade dos receptores de HSCT ou SOT com RSV desenvolvem LRTI e têm altas taxas de mortalidade associadas ao RSV de até 80%, relatam o Dr. Villanueva e colegas.
Excreção prolongada do vírus em doentes imunocomprometidos
Estudos observacionais anteriores encontraram uma incidência cumulativa de 0,4% a 1,5% em receptores de TCTH autólogos e de 3,5% a 9% em receptores de TCTH alogénicos. No entanto, revisões mais recentes utilizando testes de diagnóstico molecular modernos indicam uma incidência de até 12% em doentes com TCTH.
Na população em geral, sabe-se que o VSR é adquirido em ambulatório, mas a transmissão nosocomial é frequentemente notificada em receptores de TCTH e pode ser responsável por aproximadamente 50% de todos os casos. Num surto de infeção por VSR entre os receptores de TCTH, os doentes na fase pré-transplante ou até um mês após o transplante tinham um risco mais elevado de adquirir infeção por VSR do que os doentes transplantados. Além disso, os doentes pré-transplantados também tendem a ter taxas mais elevadas de complicações relacionadas com pneumonia e morte. A infeção pelo VSR desenvolve-se em cerca de dois terços dos doentes e é frequentemente observada em doentes com um transplante alogénico de células estaminais, um transplante de dador inadequado, uma reação enxerto-versus-hospedeiro (GvHR), idade avançada, terapia mieloablativa e uma longa duração de linfopenia.
Os resultados sugerem que a excreção viral prolongada é comum em doentes imunocomprometidos. A excreção viral prolongada durante mais de 30 dias foi significativamente associada a um transplante alogénico anterior e foi mais pronunciada em doentes com infeção por RSV com um tempo médio de excreção viral de 80 dias (intervalo de 35-334 dias).
Os receptores de transplantes pulmonares são particularmente susceptíveis a complicações do RSV
Os receptores de transplante de pulmão (LTR) são a população mais estudada entre os receptores de transplante de órgãos em adultos, uma vez que apresentam um risco acrescido de morbilidade e mortalidade relacionadas com o VSR em comparação com os receptores de outros transplantes de órgãos. Os receptores de transplante pulmonar podem inicialmente apresentar apenas falta de ar ou pequenas alterações nos testes de função pulmonar, sem sinais típicos de doença grave por RSV.
O VSR ocorre em doentes adultos com transplante pulmonar em cerca de 6-16% dos casos e evolui para ITRN em cerca de 40% dos doentes. Embora a mortalidade em doentes com transplante pulmonar seja inferior à dos receptores de TCTH, a morbilidade permanece elevada e a mortalidade situa-se entre 10% e 20%. De acordo com um estudo, 72% dos doentes de transplante pulmonar com infecções por RSV desenvolveram disfunção do enxerto. Em termos de consequências a longo prazo, as infecções pulmonares por VSR têm sido associadas à síndrome de bronquiolite obliterante (BOS). Estas afectam a qualidade de vida dos receptores de transplantes. O VSR noutros receptores de TOS também conduz a uma morbilidade significativa, mas tem geralmente uma baixa taxa de mortalidade. No entanto, os estudos sobre o VSR em doentes que não receberam um transplante pulmonar são limitados, de acordo com o grupo de investigação do Dr. Villanueva.
Profilaxia ativa e prevenção de importância crucial
A infeção por RSV leva a um aumento da morbilidade e mortalidade em doentes imunocomprometidos. Dado o impacto significativo desta infeção comum em doentes de risco, são cruciais estratégias de prevenção eficazes para proteger esta população vulnerável, concluem os autores. Além disso, a disseminação significativa de infecções nosocomiais em enfermarias de transplantes, destacada no seu estudo, sublinha a importância da prevenção e controlo de infecções para evitar surtos.
Literatura:
- Villanueva DDH, et al: Revisão da infeção pelo vírus sincicial respiratório entre adultos mais velhos e receptores de transplantes. Therapeutic Advances in Infectious Disease 2022; 9; doi: 10.1177/20499361221091413.
InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2024; 12(5): 30-31
