Tratamento antiscabial bem sucedido - recomendações actuais

A sarna ocorre em todo o mundo e afecta pessoas de todas as idades. No nosso país, tem-se registado recentemente um aumento do número de casos. O quadro clínico da sarna é variado e é largamente determinado pelo número de ácaros e pela idade e estado imunitário das pessoas afectadas. A combinação de permetrina e ivermectina continua a ser considerada o tratamento de primeira linha. Existem várias explicações para o recente aumento do insucesso do tratamento com permetrina. A aplicação consistente das medidas recomendadas pode aumentar as hipóteses de sucesso do tratamento.

Desde o final de 2023, registou-se um aumento significativo de casos de sarna na Suíça [1]. Se a sarna não for tratada, existe o risco de superinfecções, de acordo com o Dr. Siegfried Borelli, médico-chefe da Consulta Dermatológica do Hospital Municipal de Triemli, Zurique [2]. A infeção causada pelo ácaro da sarna Sarcoptes scabiei var. hominis A doença infecciosa mais comum nos seres humanos está limitada ao estrato córneo da epiderme – todo o ciclo de vida do ácaro ocorre neste compartimento [3]. A comichão intensa induz o coçar frequente e as escoriações do coçar facilitam a infeção das lesões com bactérias, normalmente estreptococos ou estafilococos. “Vemos com muita frequência doentes, especialmente do sector dos asilos, com superinfecções correspondentes, o que não é invulgar”, relatou o orador [2]. As consequências clínicas de uma superinfeção por estreptococos podem ser graves e podem ir até à erisipela, linfangite e linfadenopatia [3]. Nos estreptococos do grupo A, a febre reumática e a glomerulonefrite ocorrem como complicações [4].

Regra geral, a sarna é transmitida através do contacto direto pele com pele. Teoricamente, a transmissão dos ácaros da sarna através dos têxteis é possível, mas raramente ocorre [5]. Como tratamento de primeira linha para a sarna, recomenda-se a combinação de permetrina 5% em creme com terapia sistémica com ivermectina (cápsulas ou suspensão) e a repetição do tratamento após 7-10 dias (Fig. 1) [2]. O creme Scabi-med® 5% (permetrina) é atualmente a única preparação de permetrina autorizada na Suíça e está coberta pelo seguro básico de saúde [6]. A permetrina tem propriedades insecticidas, acaricidas e repelentes de insectos. As cápsulas ou suspensões de ivermectina podem ser preparadas como preparação extemporânea nas farmácias e estão cobertas pelo seguro de saúde [7]. A ivermectina tem propriedades antiparasitárias e anti-helmínticas. Os efeitos baseiam-se na ligação aos canais de cloreto controlados pelo glutamato, que se encontram nas células nervosas e musculares. O resultado é um aumento da permeabilidade das membranas celulares aos iões cloreto e uma hiperpolarização.

Eflorescências típicas em localização clássica

Numa infeção inicial, os primeiros sintomas aparecem após duas a cinco semanas [5]. Não são raras as epidemias de sarna. O risco de surtos é particularmente elevado em instalações onde as pessoas vivem juntas num espaço confinado durante longos períodos de tempo. Deve suspeitar-se de sarna se houver eflorescências papulovesiculares com muita comichão num local de predileção típico e se a comichão se intensificar à noite. As eflorescências primárias consistem em condutas de ácaros semelhantes a vírgulas com alguns mm a 1 cm de comprimento, na extremidade das quais se forma por vezes uma pequena vesícula [5]. Os locais de predileção para a sarna são as pregas interdigitais das mãos e dos pés, axilas, cotovelos, aréola, umbigo, haste do pénis, regiões inguinais, perianais e dos tornozelos e os bordos internos dos pés [3]. O dorso raramente é afetado; a cabeça e o pescoço são normalmente poupados. No entanto, em bebés e crianças pequenas, também se encontram lesões cutâneas típicas na cabeça peluda, na face e na região palmo-plantar.

O diagnóstico da sarna é efectuado preferencialmente por um dermatologista. A colaboração entre dermatologistas, médicos de clínica geral e a instituição em causa é crucial para a evolução da doença. De acordo com os critérios de consenso da Aliança Internacional para o Controlo da Sarna, o quadro clínico da sarna inclui pelo menos um dos seguintes critérios [8]:

Passagens para a sarna
Alterações cutâneas típicas dos órgãos genitais masculinos
alterações cutâneas típicas com uma distribuição caraterística e duas caraterísticas anamnésicas (prurido, história de contacto positiva).

O diagnóstico é confirmado pela deteção microscópica de ácaros, ovos ou cibalas a partir de raspagens cutâneas ou pela deteção de ácaros utilizando um dermatoscópio (microscopia de luz reflectida) ou um teste de fita adesiva [5].

Caso especial de Sarna crustosa

O risco de infestação correlaciona-se positivamente com o número de ácaros na pele do doente e é muito elevado na sarna crustosa. Neste caso, os ácaros multiplicam-se sem controlo, pelo que mesmo um breve contacto com a pele pode levar à infestação. Em caso de imunossupressão, o risco de desenvolver sarna crustosa é maior, razão pela qual é mais frequente em lares de idosos e instalações de cuidados. O quadro clínico difere do da sarna comum e mostra hiperqueratose difusa, ocasionalmente crostas e cascas sobre uma base eritematosa com descamação fina a médio-lamelar, frequentemente com hiperqueratose palmo-plantar e infestação das unhas [5]. O prurido típico é frequentemente ligeiro ou completamente ausente nesta forma de sarna. Os locais de predileção são os dedos, as costas da mão, os pulsos e os cotovelos [3]. Há uma tendência para se espalhar para o couro cabeludo, orelhas, dedos dos pés, plantas dos pés e costas.

Terapia da sarna: resistência real ou suposta à permetrina?

Nos últimos tempos, tem havido cada vez mais relatos de insucesso do tratamento com permetrina e há um debate sobre o que está em causa. [2,9] O orador apresentou uma publicação efectuada no British Journal of Dermatology em 2024. A análise secundária efectuada por Mbuagbaw et al. incluiu 147 estudos aleatórios e quase aleatórios publicados no período de 1983-2021 [9]. A análise mostrou que o insucesso do tratamento foi mais elevado nos estudos posteriores a 2011 do que no período anterior (17,4% vs. 12,8%). Além disso, foi demonstrado que o insucesso do tratamento aumentou em 0,27% por ano de publicação. O facto de o fenómeno observado de insucesso do tratamento ser uma verdadeira resistência à permetrina ou uma pseudo-resistência (por exemplo, devido a uma aplicação incorrecta) tem sido objeto de debate entre os peritos.

O mecanismo de ação da permetrina é um efeito neurotóxico seletivo nos artrópodes, em que este efeito é causado pela perturbação dos canais de sódio dependentes da voltagem, resultando num influxo prolongado de sódio nas células nervosas [5,10,11]. Existem várias explicações possíveis para a resistência à permetrina. Por um lado, existe a hipótese de resistência metabólica, ou seja, que a aplicação repetida de permetrina em doses subletais induz enzimas de eliminação nos ácaros, o que pode levar a uma redução da eficácia da permetrina [13].

Outra explicação é dada pela hipótese de resistência genética, que se refere a uma mutação de resistência knockdown no gene do canal de sódio dos ácaros [5,14]. Uma publicação feita no JEADV em 2023 conseguiu provar a resistência genética. Mostrou que uma mutação M918L associada ao Kdr no gene VSSC em Sarcoptes scabiei var. hominis conduz aos seguintes efeitos [12]:

A estrutura dos canais de sódio é alterada,
Os piretróides já não se podem ligar eficazmente,
Os canais de sódio fecham-se normalmente, o que leva a uma função nervosa normal e corresponde a uma resistência aos piretróides

Os piretróides ligam-se aos canais de sódio e mantêm-nos num estado aberto. Isto provoca uma sobre-excitação das células nervosas e leva à paralisia e à morte do inseto.

Quais são as implicações para o tratamento antiescavitário?

O Dr. Borelli resumiu alguns pontos importantes que devem ser considerados no tratamento da sarna com permetrina 5% em creme e ivermectina sistémica (cápsulas ou suspensões), de modo a aumentar as hipóteses de sucesso do tratamento. Recomenda-se vivamente a combinação da permetrina com a ivermectina, devendo o tratamento ser sempre adaptado à idade e ao peso do doente (Fig. 1). Também é aconselhável alargar o tempo de exposição da permetrina para 12 horas, se possível. Se este tratamento combinado não funcionar, pode utilizar crotamiton ou benzoato de benzilo**, que devem ser aplicados durante 3–5 dias consecutivos, com lavagem apenas no final do ciclo de tratamento. O orador salientou que a terapia anti-escabial renovada só é indicada após nova deteção e mencionou o eczema pós-escabial neste contexto [2]. O eczema pós-escabial é uma erupção cutânea resultante de uma terapia localizada ou de uma pele seca. As pomadas e os cremes anti-inflamatórios são os mais eficazes contra este tipo de eczema.

** Benzoato de benzilo: adultos 25%; crianças 10%

Para além do tratamento múltiplo combinado com permetrina e ivermectina, recomenda-se a queratólise tópica com agentes externos contendo ácido salicílico ou ureia e, se necessário, a remoção mecânica da hiperqueratose grave. A permetrina deve ser aplicada na pele seca, nunca antes de 30 minutos após o duche. O rosto e o pescoço também devem ser tratados, aplique repetidamente nas mãos; de preferência, as unhas devem ser aparadas.

Todos os contactos próximos nas 6 semanas anteriores ao início dos sintomas devem ser tratados simultaneamente e também duas vezes (tendo em conta as contra-indicações). Os contactos próximos são [1,7]:

Membros da família no mesmo agregado familiar
Pessoas que vivem no mesmo quarto
Pessoas que partilham uma cama
Crianças que brincam juntas durante horas ou que têm contacto próximo. É necessário um contacto prolongado e contínuo com a pele de, pelo menos, 5-10 minutos para a transmissão dos ácaros da comichão
Pessoas com contacto prolongado e próximo da pele após exposição profissional (por exemplo, profissionais de saúde, pessoal de enfermagem em lares, pessoal de cuidados infantis) ou após exposição durante o tempo de lazer; no caso da sarna crustosa, é suficiente um breve contacto da pele com a pele.

Além disso, devem ser respeitadas as medidas de higiene recomendadas: todo o vestuário, toalhas, roupa de cama e outros têxteis (incluindo peluches) que tenham estado em contacto com a pele nos 4 dias anteriores ao tratamento devem ser lavados a uma temperatura de, pelo menos, 60°C [1,7]. Se tal não for possível, os têxteis devem ser limpos a seco ou guardados secos num saco de plástico durante 3-4 dias. Se tal não for possível, os têxteis devem ser limpos a seco ou armazenados num saco de plástico durante 3–4 dias. Os móveis estofados, os revestimentos têxteis para o chão, os assentos de automóveis, etc. devem ser aspirados.

A sarna não é de declaração obrigatória. No entanto, os focos em instituições devem ser notificados ao serviço médico cantonal utilizando o formulário de notificação da FOPH “Focos de achados” [1,7].

Congresso: Jornadas de Formação Dermatológica de Zurique (ZDFT)

Literatura:

“Communicable diseases & vaccinations”, Cantão de Zurique, www.zh.ch/de/gesundheit/gesundheitsberufe/fachspezifische-informationen/medizin.html#981665765,(último acesso em 09.10.2024).
“Infecções parasitárias da pele”, Dr. Siegfried Borelli, Jornadas de Formação Dermatológica de Zurique (ZDFT), 22-23 de junho de 2024.
Instituto Robert Koch (RKI): Scabies, 2009, https://edoc.rki.de,(último acesso em 08.10.2024).
Heukelbach J, Feldmeier H: Sarna. Lancet 2006; 367: 1767-1774.
Sunderkötter C, et al: S1 guideline on the diagnosis and treatment of scabies, 2016, número de registo AWMF: 013-052. https://register.awmf.org,(último acesso em 09.10.2024)
Swissmedic: Informações sobre o medicamento, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 09.10.2024)
Cantão de Zurique, Departamento de Saúde: Scabies, folheto, Serviço Médico Cantonal, junho de 2024, www.zh.ch,(último acesso em 09.10.2024).
Engelman D, et al: Os Critérios de Consenso da Aliança Internacional para o Controlo da Sarna 2020 para o Diagnóstico da Sarna. Br J Dermatol 2020; 183(5): 808-820.
Mbuagbaw L, et al: Insucesso do tratamento da sarna: uma revisão sistemática e meta-análise. Br J Dermatol 2024: 190: 163-173.
Currie BJ, McCarthy JS: Permethrin and ivermectin for scabies (Permetrina e ivermectina para a sarna). N Engl J Med 2010; 362: 717-725.
Zlotkin E: The insect voltage-gated sodium channel as target of insecticides. Annu Rev Entomol 1999; 44: 429-455.
Riebenbauer K, et al: Deteção de uma mutação de knockdown no canal de sódio sensível à voltagem associado à tolerância à permetrina em ácaros Sarcoptes scabiei var. hominis. JEADV 2023; 37(11): 2355-2361.
Sunderkötter C, Wohlrab J, Hamm H: Epidemiologia, diagnóstico e terapia da sarna. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 695-704.
Pasay C, et al: Análise de fusão de alta resolução para a deteção de uma mutação associada à resistência à permetrina numa população de ácaros da sarna. Med Vet Entomol 2008; 22: 82-88.