Apesar dos progressos consideráveis na medicina cardiovascular e nos cuidados intensivos, o choque cardiogénico continua a ser uma das complicações mais graves da doença cardíaca aguda. Esta condição potencialmente fatal caracteriza-se por uma perfusão inadequada dos órgãos devido a um débito cardíaco insuficiente.
(vermelho) Apesar das melhorias nos cuidados de saúde, em particular nos doentes com enfarte agudo do miocárdio (EAM), a taxa de mortalidade continua a rondar os 40-50%. Este facto sublinha a necessidade urgente de desenvolver novos conceitos terapêuticos e otimizar as abordagens existentes, a fim de melhorar de forma sustentável tanto a taxa de sobrevivência como a qualidade de vida das pessoas afectadas.
Definição e subtipos
A definição de choque cardiogénico tem sido aperfeiçoada nos últimos anos, particularmente através do trabalho do Shock Academic Research Consortium (SHARC), que formulou critérios para um diagnóstico normalizado. As caraterísticas importantes são uma pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg durante pelo menos 30 minutos, a necessidade de vasopressores ou de sistemas de suporte mecânico e a evidência clínica e laboratorial de hipoperfusão sistémica. De particular importância é a classificação da doença em subtipos, que diferem de acordo com a causa principal (por exemplo, IAM, insuficiência cardíaca ou complicações mecânicas) e a disfunção hemodinâmica predominante (ventricular esquerda, direita ou biventricular). Esta abordagem diferenciada permite um tratamento mais individualizado e uma melhor avaliação do prognóstico. A classificação da Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), actualizada em 2022, também oferece uma categorização baseada em estádios que vai de A (em risco) a E (estado extremo). Isto não só melhorou a comunicação clínica, como também lançou as bases para a estratificação do risco e o planeamento de medidas terapêuticas.
Etologia e epidemiologia
As causas do choque cardiogénico são diversas e alteram-se com os avanços no tratamento do enfarte agudo do miocárdio. Embora a proporção de choque relacionado com o enfarte esteja a diminuir, outras causas estão a ganhar importância, incluindo a insuficiência cardíaca aguda e crónica, as complicações pós-cardiotomia e a embolia pulmonar maciça. Causas mais raras, como as cardiomiopatias periparto, as doenças inflamatórias do miocárdio e as valvulopatias graves, estão também a ganhar destaque. A identificação rápida da causa subjacente é particularmente crítica, uma vez que tem uma influência decisiva na escolha da terapêutica.
Fisiopatologia
O choque cardiogénico centra-se na incapacidade do coração de manter um volume sistólico suficiente apesar de uma pré-carga adequada. Este facto leva à hipoperfusão dos órgãos vitais e desencadeia uma cascata de mecanismos compensatórios que podem, no entanto, agravar a situação hemodinâmica. A ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona leva à vasoconstrição e à retenção de líquidos, que aumentam a pré-carga e a pós-carga cardíacas. Ao mesmo tempo, as reacções inflamatórias sistémicas exacerbam a disfunção microcirculatória e promovem a disfunção orgânica. Sem uma intervenção atempada, desenvolve-se uma falência de múltiplos órgãos, agravando significativamente o prognóstico.
Diagnóstico e estratificação do risco
O diagnóstico de choque cardiogénico baseia-se em dados clínicos, laboratoriais e imagiológicos. Os níveis elevados de lactato, a deterioração da função renal e hepática e os achados ecocardiográficos que mostram uma função de bomba reduzida são cruciais. Para a estratificação do risco, são utilizados modelos como a pontuação CardShock ou a pontuação SHOCK, que permitem estimar um prognóstico inicial. No futuro, a aprendizagem automática e a inteligência artificial poderão permitir uma subtipagem mais precisa, de modo a adaptar ainda melhor as estratégias de tratamento às necessidades individuais dos doentes.
Abordagens terapêuticas
Farmacoterapia: A farmacoterapia continua a ser um componente central do tratamento do choque cardiogénico. Os vasopressores, como a norepinefrina, são a primeira escolha para estabilizar a pressão arterial, enquanto os inotrópicos, como a dobutamina, são utilizados para melhorar a contratilidade do coração. Novas substâncias como o levosimendan ou abordagens experimentais com corpos cetónicos poderão oferecer opções adicionais no futuro. Apesar dos progressos realizados, muitas questões permanecem sem resposta, nomeadamente no que diz respeito à combinação e à dosagem ideais destes medicamentos.
Terapia interventiva e mecânica: A terapia interventiva, em particular a revascularização precoce no choque relacionado com o enfarte, tem sido a pedra angular do tratamento desde o ensaio SHOCK. O ensaio CULPRIT-SHOCK demonstrou que uma estratégia centrada nos vasos do enfarte com revascularização completa tardia é superior à intervenção imediata em vários vasos. Os sistemas de suporte mecânico, como o VA-ECMO e o Impella, estabeleceram-se como importantes adjuvantes em doentes com choque avançado. No entanto, a sua eficácia é limitada pelo risco de complicações como a hemorragia e a lesão vascular, e há falta de ensaios aleatórios que demonstrem o benefício a longo prazo.
Gestão da função do órgão
Um aspeto essencial da terapêutica é o tratamento das complicações associadas, como a insuficiência renal aguda, a hepatite hipóxica e a insuficiência respiratória. A ventilação com pressão positiva pode ser útil na congestão pulmonar, mas requer uma gestão cuidadosa para evitar comprometer a função do ventrículo direito. A terapêutica de substituição renal é frequentemente necessária na insuficiência renal aguda, sendo necessário continuar a desenvolver estratégias específicas para prevenir a hipoxia e a falência de órgãos.
Gestão a longo prazo e aspectos psicossociais
Os sobreviventes de choque cardiogénico têm frequentemente de lidar com consequências significativas a longo prazo, incluindo limitações físicas, doenças mentais e um aumento da taxa de re-hospitalização. Os programas multidisciplinares de cuidados posteriores que combinam reabilitação, cuidados psicológicos e otimização médica são cruciais para uma melhoria a longo prazo da qualidade de vida. Do ponto de vista económico, o choque cardiogénico representa um encargo considerável, sobretudo devido aos elevados custos dos sistemas de suporte mecânico e dos cuidados intensivos.
Perspectivas futuras
A investigação futura está a centrar-se cada vez mais no desenvolvimento de terapias personalizadas. Os avanços no diagnóstico molecular, a subtipagem baseada em biomarcadores e a inteligência artificial poderão revolucionar o tratamento. As redes de choque regionais e os protocolos de cuidados normalizados poderão também aumentar a eficiência e a qualidade dos cuidados prestados aos doentes. A longo prazo, será crucial desenvolver novas abordagens farmacológicas e mecânicas que melhorem não só a taxa de sobrevivência, mas também a qualidade de vida a longo prazo.
Fonte:
- Lüsebrink E, Binzenhöfer L, Adamo M, et al: Choque cardiogénico. Lancet 2024 Nov 16; 404(10466): 2006-2020. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01818-X. PMID: 39550175.
CARDIOVASC 2024; 23(4): 30-31
