A comichão tem um impacto maciço na qualidade de vida e de sono e pode, portanto, levar a problemas secundários como a falta de sono, fadiga, depressão, redução da saúde em geral e também problemas cardiovasculares. Este artigo trata do prurido da velhice, que é normalmente muito crónico e difícil de influenciar. As causas, investigação e opções de tratamento serão discutidas e o objectivo é oferecer alguns pontos de partida no diagnóstico e tratamento do médico praticante e sensibilizar o pessoal médico e de enfermagem para este problema.
Já no Inferno de Dante Alighieri, os falsificadores, mentirosos e alquimistas são castigados com uma comichão eterna. Este castigo situa-se no fundo do oitavo círculo do inferno, muito perto do ponto mais baixo do inferno e, portanto, perto de Lúcifer. Isto mostra claramente como os nossos antepassados já julgavam a comichão como um castigo severo de Deus.
A comichão é um sintoma muito subjectivo que não pode ser medido objectivamente. Por conseguinte, existem apenas alguns estudos clínicos aleatorizados e controlados sobre a terapia da coceira. A comichão é definida como uma sensação desagradável e difusa na pele que resulta em coçar ou desencadeia uma vontade imperativa de coçar. Prurido crónico é definido como comichão que dura mais de seis semanas [1]. A irritação mecânica do processo de coçar e também os danos na pele provocam reacções inflamatórias, com as citocinas (como a IL-31) e os neuropeptídeos e neurotransmissores locais na pele a desempenharem um papel importante. Uma grande parte da sensação de comichão começa na pele e depois é transmitida, na sua maioria, através de fibras C não mielinizadas de condução lenta do sistema nervoso periférico através dos gânglios dorsais para o sistema nervoso central, onde a comichão efectivamente perceptível surge então. Os últimos resultados da investigação [2] provam que, já ao nível do sistema nervoso periférico, a transmissão e as vias da comichão estão claramente separadas da dor. No entanto, a dor e a comichão podem influenciar-se directamente uma à outra. Normalmente, a sensação de dor predomina, pode afogar a comichão. Muitos pacientes com comichão tentam combater a comichão através de desencadeadores de dor, tais como beliscões ou arranhões sangrentos, pois a dor é normalmente mais fácil de suportar do que a comichão. O coçar leva à inflamação e danos na pele, o que por sua vez torna o sistema sensorial da pele muito mais sensível e danifica a barreira cutânea, de modo que novas irritações levam a ataques de comichão cada vez mais graves. O paciente entra num círculo vicioso que é muito difícil de quebrar. É tarefa do médico identificar as diferentes causas e influências sobre a comichão e controlá-la ou aliviá-la através de medidas sistémicas e tópicas apropriadas.
Causas fisiológicas da prurido na velhice
A comichão é a principal razão para consultas dermatológicas em doentes com mais de 65 anos de idade e, para além da pele seca, doenças relacionadas com a idade, tais como diabetes mellitus, doenças renais ou hepáticas, doenças da tiróide ou medicação desempenham um papel [3,4]. De acordo com estudos, mais de 60% das pessoas com mais de 60 anos sofrem de comichão ligeira a grave todas as semanas [1]. O envelhecimento da pele traz consigo muitas mudanças, que por sua vez podem influenciar a comichão (Tab. 1) [3,5,6].
A redução hormonal e funcional do sebo e do suor com a idade é uma das principais razões para a pele seca. Além disso, a atrofia da pele com uma reduzida capacidade de regeneração celular e, sobretudo, as alterações qualitativas e quantitativas na produção de lípidos levam a uma pele seca e a uma função de barreira perturbada. A barreira cutânea é crucial para manter substâncias potencialmente sensibilizantes ou irritantes, tais como fragrâncias, conservantes, detergentes ou outros aditivos longe da camada viva da pele e do sistema imunitário. Estas substâncias químicas podem desencadear um eczema alérgico e/ou irritante de contacto, que pode levar a comichão através de uma reacção inflamatória ou desencadear directamente sentimentos sensoriais tais como formigueiro, formigamento, ardor ou comichão através de células cutâneas ou fibras nervosas cutâneas. Finalmente, a resistência reduzida a forças mecânicas (cisalhamento, rasgamento ou pressão) ou à radiação física leva a feridas ou inflamações, que por sua vez provocam ou intensificam a comichão.
Já no século XIX, os pioneiros da dermatologia, Hebra e Kaposi, postularam uma mudança relacionada com a idade no sistema nervoso periférico com uma neuropatia subclínica. Tal neuropatia pode inicialmente conduzir a hipersensibilidades com alodinia ou cacodinia e mais tarde a hipossensibilidades. Isto é exacerbado pela diabetes adicional. Em qualquer caso, a vida emocional na pele muda com a idade.
Dermatoses como desencadeadores de prurido
O quadro 2 resume os gatilhos dermatologicamente mais importantes do prurido da velhice. A principal causa de prurido na velhice é geralmente a pele seca e rachada (xerosis cutis). Isto é certamente intensificado no Inverno por ar frio e seco. Curiosamente, as minhas experiências no ambiente tropical em Singapura com elevada humidade (>80%) e temperaturas sempre acima dos 30 °C mostraram que os idosos têm a mesma quantidade de pele seca com comichão nestas condições que a população comparada na Suíça. Isto significa que a humidade e a temperatura são menos responsáveis pela pele seca do que as alterações genéticas ou relacionadas com a idade na barreira cutânea.
Um dos exemplos típicos de uma barreira cutânea danificada e alterada com pele seca é a mutação do gene da filagrina, que está associada à ictiose e a doenças atópicas em caucasianos [7].
A predisposição atópica caracteriza-se por pele sensível e membranas mucosas em combinação com alergias tais como rinoconjuntivite ou asma e especialmente pele seca com eczema atópico. A pele seca e rachada combinada com os desequilíbrios do sistema imunitário leva a alterações na composição do microbioma da pele. A colonização bacteriana da pele é também muito alterada pela utilização de desinfectantes tópicos, produtos de cuidado da pele e especialmente antibióticos tópicos e sistémicos. A composição do microbioma da pele e provavelmente também do tracto gastrointestinal está a tornar-se cada vez mais importante na génese de diferentes tipos de eczema e alergias. São necessários mais estudos que examinem os factores genéticos e a influência do microbioma especificamente no envelhecimento da pele.
A pele seca pode levar a um eczema muito inflamatório e comichoso de dessecação devido ao constante coçar, colonização bacteriana e micológica e irritação da pele. O tratamento de pele cronicamente seca e com prurido tenta os pacientes a utilizar todo o tipo de remédios caseiros, que por sua vez podem desencadear irritações e alergias cutâneas. Por vezes são utilizados produtos que contêm álcool, uma vez que estes provocam uma redução a curto prazo da comichão através do arrefecimento, ou são tomados duches regulares a frio ou a quente. Todas estas medidas irritam, desengorduram e secam ainda mais a pele e são, portanto, contraproducentes.
Uma forma especial de eczema de dessecação são as lesões subagudas circulares e bem delimitadas de eczema numular-microbiano. Este tipo de eczema também parece ser uma variante do eczema atópico na velhice.
De particular importância na velhice é a dermatite de estase na insuficiência venosa crónica e o edema crónico das pernas. Linfedema, distúrbios circulatórios tróficos da pele e também a púrpura congestiva levam à inflamação, comichão e lesões eczematosas. É então também importante tratar a causa, nomeadamente o edema nas pernas, com terapia de compressão consistente (meias de apoio ou ligaduras de pequeno alongamento). No caso de eczema de estase recorrente que não responde nem sequer a abordagens terapêuticas correctas, deve ser excluído um eczema adicional de contacto alérgico. A clarificação da dermatite de contacto alérgica baseia-se numa boa história, acompanhada de testes epicutâneos com avaliação correcta.
A comichão pode por vezes ser o primeiro sintoma de pemphigoides bolhosos e as típicas bolhas tensas aparecem mais tarde. Por vezes o pemphigoid bolhoso pode aparecer sob a clínica de erosões crostosas, semelhante às seropápsulas em subacuta purificgo simplex. Lesões específicas de célula única e sobretudo a histopatologia e a imunofluorescência com os depósitos típicos em forma de banda de IgG e complemento na área da membrana da cave levam ao diagnóstico correcto.
As epidemias de comichão com sintomas nocturnos nos lares de idosos são muito típicas de infecções da pele com Sarcoptes scabiei (sarna). O diagnóstico e tratamento rápido e correcto de todos os contactos é crucial para a gestão da sarna. O medicamento antiparasitário ivermectina é cada vez mais prescrito para o tratamento desta parasitose cutânea. No entanto, as pessoas em contacto também devem ser tratadas e os parasitas em roupa e roupa de cama devem ser removidos.
Doenças sistémicas como desencadeadores de prurido
Várias doenças sistémicas, que se tornam mais frequentes na velhice, são responsáveis pela prurido na velhice (Tab. 3). A diabetes mellitus desempenha aqui um papel especial. A neuropatia periférica diabética está patogeneticamente implicada e pode levar a prurido crónico. Esta comichão pode ser um sintoma precoce da diabetes mellitus. Portanto, uma clarificação profunda da comichão pode muitas vezes trazer à luz a diabetes mellitus escondida e assim iniciar o tratamento e a dieta precoces e correctos.
O prurido localizado e generalizado grave e refractário está frequentemente presente na insuficiência renal crónica, e por vezes a diálise só pode ajudar parcialmente. O prurido colestático é a principal causa de prurido crónico na doença hepática. As doenças hepáticas sem colestase, tais como hepatite viral ou cirrose hepática, não estão normalmente associadas à comichão. Um importante diagnóstico diferencial para a comichão crónica na velhice são as doenças malignas. A comichão é um sintoma paraneoplásico importante, especialmente em malignidades hematológicas e mielodisplasias; estas devem ser sempre excluídas. Por vezes os carcinomas do recto, útero ou próstata podem causar comichão localizada na área do genito-anal.
As drogas em si podem provocar comichão sem sensibilização específica e sem manifestação cutânea. Numerosos fármacos comummente utilizados em geriatria podem desencadear tal comichão, tais como opiáceos, hidroclorotiazida, estrogénios, inibidores da ECA, alopurinol, sinvastatina, amiodarona e muitos outros (ver também Jerome Y. Litt, Drug Eruption Reference Manual, Parthenon Publishing Group). Muitas vezes são reacções não alérgicas com libertação não específica e farmacológica de aminas biogénicas. Contudo, a maioria das reacções medicamentosas sistémicas manifestam-se com manifestações cutâneas por vezes características (maculopapular, pustular, eczematosa, vesicular). Por vezes, a eosinofilia periférica pode ocorrer isoladamente sem manifestação cutânea e pode indicar uma reacção alérgica a drogas. Febre, linfadenopatia, elevação de transaminases ou faringite podem também indicar uma síndrome de Eosinofilia Relacionada com Fármacos com Sintomas Sistémicos. Uma vez que uma grande variedade de medicamentos é prescrita na velhice e a comichão por vezes só pode ocorrer após várias semanas ou meses, a clarificação de uma comichão medicamentosa nem sempre é fácil e por vezes todos os medicamentos devem ser descontinuados ou substituídos durante pelo menos um mês. A anamnese é a ferramenta mais importante para um diagnóstico correcto. Os medicamentos necessários podem então ser reintroduzidos um de cada vez com intervalos de uma a duas semanas. Se estiverem presentes sintomas cutâneos, podem ser úteis esclarecimentos alergológicos com testes cutâneos.
Esclarecimentos sobre o prurido da idade
Como com todos os pruridos, a anamnese exacta é decisiva para uma correcta clarificação do prurido da velhice. Acima de tudo, o timing é crucial. Há quanto tempo existe o prurido, ocorreu abruptamente de um dia para o outro ou gradualmente ao longo de dias e semanas, está ligado a certas horas do dia ou a uma periodicidade mensal, existem certos estímulos ou correlações temporais com a ingestão de alimentos, o uso de medicamentos ou o uso de produtos externos? É também essencial ter uma história muito precisa de doenças e operações. A informação sobre o ambiente social e a família é também crucial, quer a comichão tenha ocorrido isoladamente ou se outras pessoas no ambiente próximo também são afectadas. A história médica familiar e pessoal pode dar indicações de uma predisposição atópica (rinoconjuntivite alérgica, asma brônquica, eczema atópico).
A anamnese correcta já é responsável por mais de metade da história da comichão, e os exames seguintes confirmam a suspeita ou podem levar a uma nova pista, que deve então ser confirmada por uma anamnese prolongada. O quadro 4 resume os esclarecimentos adicionais para a comichão, sendo crucial um exame preciso de todo o doente (incluindo as membranas mucosas). Os exames adicionais mencionados dependem do quadro clínico e do historial médico.
Terapia do prurido senil
A figura 1 mostra um possível esquema terapêutico.
Especialmente no caso de prurido de velhice, é importante que a terapia se concentre nas múltiplas causas identificadas e nos factores adicionais agravantes. Cada questão individual precisa de ser abordada numa abordagem multidisciplinar e corrigida ou tratada da melhor forma possível. As possíveis causas irritantes ou alérgicas devem ser identificadas e evitadas. Acima de tudo, o historial exacto da medicação pode apontar para possíveis causas de prurido relacionadas com a medicação. Então esta terapia suspeita deve ser substituída ou descontinuada durante pelo menos um mês. Se não houver qualquer melhoria no prurido, a medicação provavelmente não foi a causa.
A causa mais importante do prurido de velhice é a pele seca. Por conseguinte, deve ser dada uma atenção especial a uma boa e suficiente terapia de tratamento de gorduras. Uma vez que existe normalmente uma desidratação genética e relacionada com a idade da pele com alterações nos lípidos da pele e na barreira cutânea, a re-engorda e a hidratação devem ser feitas externamente. As preparações externas contendo aditivos potencialmente irritantes e sensibilizantes devem ser evitadas. Acima de tudo, as fragrâncias, conservantes e uma grande variedade de aditivos naturais podem simplesmente penetrar a barreira cutânea perturbada no envelhecimento da pele e perturbar, danificar ou estimular as células vivas da pele da epiderme e também as células imunitárias da pele. O resultado é uma reacção inflamatória da pele, que por sua vez intensifica a comichão. Portanto, a minha máxima é utilizar produtos de cuidados tópicos tais como cremes, pomadas ou champôs de sabão que contenham um mínimo de aditivos. Menos é mais! Pode assumir-se que as emulsões de água em óleo (pomadas) contêm normalmente menos aditivos (emulsionantes, conservantes) e são mais lipídicas do que as emulsões de óleo em água (cremes, loções). Mas o cumprimento é normalmente melhor no paciente com bases menos gordas e, por isso, por vezes é necessário encontrar um compromisso. O princípio é que as pomadas oleosas devem ser utilizadas para alterações eczematosas secas, fissuradas e crónicas e menos oleosas, cremes e loções aquosas para alterações mais agudas e chorosas (Fig. 2).
A terapia tópica fica de pé e cai com a adesão do paciente. A maioria das terapias tópicas falham devido à sub-aplicação de produtos tópicos. Precisa de grande disciplina por parte do paciente; o médico e o pessoal de enfermagem têm de apoiar e ajudar os pacientes. Os doentes mais velhos, em particular, têm frequentemente mobilidade limitada e são incapazes de se cristalizarem a si próprios. Como regra geral, 30 g de creme de tratamento deve ser utilizado por aplicação em todo o corpo, ou seja, para relubrificação de todo o corpo duas vezes por dia (o que corresponde à terapia normal de relubrificação), 500 g de creme ou pomada são optimamente necessários a cada 1-2 semanas. É também importante informar os pacientes para evitar os duche externos que contenham álcool ou os banhos frequentes. Isto seca ainda mais a pele e agrava a comichão a longo prazo, apesar do alívio a curto prazo.
Quando a terapia de cuidados da pele tiver sido optimizada, podem ser combinadas medidas adicionais. Isto inclui uma combinação de sedativos e anti-histamínicos não sedativos. No entanto, é de salientar que nenhum estudo conseguiu ainda provar claramente que os anti-histamínicos podem realmente reduzir a comichão crónica. Os corticosteróides tópicos são apropriados para condições eczematosas, inflamatórias, e talvez os inibidores de calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) para uso prolongado. Contudo, os corticosteróides devem ser evitados em casos de comichão sem inflamação visível da pele (por exemplo, xerose cutânea pura), uma vez que o efeito anti-inflamatório primário não pode ter efeito aqui. O uso a longo prazo, mesmo de esteróides fracos, deve ser evitado, pois pode afectar negativamente a atrofia da pele, a colonização microbiana da pele e por vezes o estado metabólico diabético. Os benefícios e efeitos secundários estão aqui fora de proporção. Para uso prolongado, recomendo terapia intervalada com aplicação regular de corticosteróides externos uma ou duas vezes por semana, por exemplo, sábado e domingo, e terapia só de cuidado no meio.
O uso sistemático de doxepina (Sinquan®) ou mirtazapina (Remeron®), que são principalmente antidepressivos mas podem obviamente também influenciar as fibras nervosas periféricas e, portanto, a comichão, é certamente uma boa alternativa. A Doxepin pode ser experimentada em doses de 10-50 mg à noite. No entanto, deve-se notar que a doxepina está a sedar e também tem efeitos anticolinérgicos com, por exemplo, comportamento urinário ou problemas em doentes com glaucoma. A terapia ultravioleta também pode, por vezes, aliviar a comichão. Tive bom sucesso com as terapias de combinação UV-A/UV-B 311 nm. A comichão baseada em problemas renais e hepáticos precisa de ser especificamente tratada.
Literatura:
- Weisshaar E, et al: European guideline on chronic pruritus. Acta Derm Venereol 2012; 92: 563-81.
- Sun YG, et al.: Base celular da sensação de coceira. Ciência 2009; 325: 1531-1534.
- Ward JR, Bernhard JD: a comichão de Willan e outras causas de prurido nos idosos. Int J Dermatol 2005a; 44: 267-273.
- Ward S: Eczema e pele seca em pessoas idosas: identificação e gestão. Br J Enfermeiro Comunitário 2005b; 10: 453-456.
- Fenske NA, Lober CW: Mudanças de pele do envelhecimento: implicações patológicas. Geriatria 1990; 45: 27-35.
- Cohen KR, et al: Pruritus in the elderly: clinical approaches to the improvement of quality of life. P T 2012; 37: 227-239.
- Irvine AD, Mclean WH: Quebrando a barreira do (des)som: a filaggrina é um gene importante para a dermatite atópica. J Invest Dermatol 2006; 126: 1200-1202.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- O Pruritus na velhice é normalmente uma combinação de diferentes causas. Por conseguinte, uma abordagem multidisciplinar e a cooperação entre os diferentes médicos e especialmente o pessoal de enfermagem, o paciente e a família do paciente são essenciais.
- Isto leva muito tempo e esforço, mas vale a pena, pois a redução da comichão pode melhorar significativamente a qualidade de vida e a saúde em geral do paciente.
- Deve ser dada especial atenção à terapia de tratamento de reposição de lípidos e redução da pele seca.
- A correcta aplicação e conformidade devem ser constantemente monitorizadas. A persuasão demorada e a ajuda são essenciais.
- A reavaliação constante de possíveis factores adicionais, doenças ocultas ou terapia medicamentosa deve ter lugar em prurido crónico.
UM RETENIR
- Un prurit chez la personne âgée est le plus souvent la combinaison de différentes causes. O resultado é que uma abordagem e colaboração multidisciplinar entre diferentes médicos e, acima de tudo, pessoal médico, pacientes e suas famílias são indispensáveis.
- Isto leva muito tempo e esforço, mas vale a pena o esforço porque a redução das deficiências pode melhorar consideravelmente a qualidade de vida e o estado geral de saúde do paciente.
- A este respeito, deve ser dada especial atenção aos tratamentos de prevenção de recaídas e à redução das lesões cutâneas.
- L’utilisation correcte et l’observance doivent être contrôlées en permanence. Un travail de persuasion et une aide de longue haleine sont indispensables.
- Des réévaluations permanentes des facteurs supplémentaires possibles, des patologies sous-jacentes ou des traitements médicamenteux doivent être effectuées dans le prurit chronique.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(2): 10-16
