A actividade física regular reduz a mortalidade em doentes com Parkinson

Os doentes com Parkinson têm frequentemente fraqueza muscular, que é exacerbada pela falta de exercício. Isto aumenta o risco de osteoporose, quedas e fracturas. A actividade física e o exercício podem ajudar a melhorar a marcha e o equilíbrio das pessoas com a doença de Parkinson e também a reduzir a mortalidade. Desportos de resistência como a caminhada, natação, dança ou ciclismo nórdico (também na bicicleta de exercício) são particularmente úteis.

A síndrome de Parkinson idiopática (IPS) é uma doença neurodegenerativa e progressiva clinicamente definida pelos quatro sintomas cardinais de hipocinesia, rigor, tremor e instabilidade postural. A idade é o principal factor de risco do IPS, que tem uma prevalência de 0,3% na população em geral e 1-2% nas pessoas com mais de 65 anos. O correlato neuropatológico dos sintomas motores é a destruição de células produtoras de dopamina na substantia nigra do tronco cerebral. Esta descoberta foi a base da terapia dopaminérgica com primeiro o precursor da dopamina L-dopa, e mais tarde os agonistas dopaminérgicos de acção pós-sináptica. Estes fármacos têm um efeito sintomático; nenhum efeito de prevenção ou retardamento da doença, ou seja, o efeito neuroprotector dos fármacos dopaminérgicos poderia ser provado até agora.

À medida que a doença progride durante a terapia com L-dopa, ocorre uma perda de efeito e complicações motoras (discinesias, fenómeno on-off). Os agonistas da dopamina são menos eficazes do que a L-dopa; podem reduzir a discinesia quando utilizados nas fases iniciais, mas têm efeitos secundários neuropsiquiátricos nos idosos e com maior duração da doença.

Sintomas não motores

Para além dos sintomas motores, o IPS também tem uma série de sintomas não motores (distúrbios do sono, ansiedade, depressão, obstipação, hiposmia, alucinações, demência). Estas são devidas à degeneração de estruturas que não a substantia nigra e respondem menos bem ou não respondem de todo à medicação dopaminérgica. São precisamente estes sintomas não motores que são julgados pelas pessoas afectadas como sendo particularmente prejudiciais em termos de qualidade de vida. As perturbações do sono, a depressão e a ansiedade ocorrem frequentemente antes dos sintomas motores. As alucinações e a demência são frequentemente causas de admissão a um lar de idosos em fases avançadas da doença.

Esta pletora de sintomas, que aumentam ao longo da doença, resulta num quadro global complexo que prejudica a qualidade de vida e pode ser considerado como envelhecimento prematuro, com um declínio tanto das funções motoras como cognitivas.

O que pode a actividade física fazer?

Intuitivamente, assume-se que a actividade física é uma abordagem terapêutica importante no IPS, tanto mais que os problemas de farmacoterapia acima mencionados já foram referidos. Em particular, as questões de saber se o exercício e o desporto têm uma influência preventiva ou neuroprotectora e que tipo de actividade física é útil e até que ponto são preocupantes para os pacientes e praticantes de várias disciplinas.

Fraqueza muscular, falta de exercício e osteoporose

Os doentes com Parkinson apresentam fraqueza muscular em comparação com indivíduos saudáveis, caracterizada por uma selectividade reduzida do recrutamento muscular e por um abrandamento [1]. Quando a medicação dopaminérgica é interrompida (fora do estado), a força muscular é reduzida em comparação com o estado com medicação (on-state). Estudos neurofisiológicos sugerem que o globus pallidus internus (a área alvo dos neurónios dopaminérgicos da substantia nigra) exerce um efeito de focalização no movimento e uma inibição dos agonistas durante os movimentos [2]. No EEG, é possível demonstrar que os pacientes IPS têm uma actividade reduzida sobre as áreas do cérebro pré-motor responsáveis pelo planeamento do movimento [2]. Esta bradicinesia induzida centralmente pode levar a que os doentes com Parkinson se movam cada vez menos à medida que a doença progride.

A diminuição da actividade física aumenta o risco de osteoporose no IPS [3]. A densidade óssea do fémur é reduzida nos doentes com DP, resultando num aumento para o triplo da incidência de fracturas da anca em comparação com indivíduos saudáveis [2]. A prevalência de deficiência de vitamina D é também significativamente mais elevada no IPS [4]. Estudos terapêuticos com bisfosfonatos e substituição de vitamina D mostraram um aumento da densidade óssea e uma redução do risco de fractura da anca após um período de tratamento de dois anos [5]. Para o tratamento da osteoporose como factor de risco adicional de fracturas em quedas, são recomendados medicamentos com bisfosfonatos e vitamina D, bem como actividade física, para os doentes com Parkinson.

A actividade física reduz o risco de IPS

Estudos prospectivos mostraram que a actividade física na idade adulta tem um efeito protector sobre o risco de desenvolver a doença de Parkinson mais tarde na vida [6–8]. Deve ser tido em conta que a causalidade inversa não pode ser excluída por estes estudos: Os doentes com Parkinson poderiam já estar menos activos fisicamente na fase pré-motora devido a comportamentos que evitam o movimento [6]. A actividade física também reduz o risco de mortalidade em doentes com DP [9].

A actividade física é neuroprotectora?

Estudos com animais mostraram um aumento da actividade física para estimular a síntese cerebral de dopamina, um aumento dos níveis de factores neurotróficos que promovem a plasticidade, e um aumento significativo dos neurónios e axónios dopaminérgicos no sistema nigrostriatal [6]. Em termos de dados humanos, o número de estudos de boa qualidade que investigaram a eficácia do treino de fortalecimento muscular no IPS é pequeno, com grande heterogeneidade nos protocolos de tratamento utilizados. Complicando a avaliação destes estudos em relação a um possível efeito neuroprotector estão as mudanças de medicamentos durante o curso do estudo, uma duração demasiado curta em comparação com a progressão lenta da doença e a falta de um biomarcador para a progressão da doença.

Embora estas limitações existam, vários autores concluem que, apesar da falta de provas de um atraso na progressão da doença por actividade física a partir da totalidade dos dados, um efeito neuroprotector da actividade física no IPS parece plausível [2,6,7].

Recomendações para a intensidade da formação

Não existe consenso na literatura sobre a intensidade da actividade física. Ahlskog exige que as actividades que aumentam o ritmo cardíaco e, portanto, o consumo de oxigénio, sejam realizadas durante um período suficiente (20-30 minutos), regularmente e por períodos mais longos [6]. Caminhadas rápidas, jogging, ciclismo, dança intensiva e natação, mas também são mencionadas como exemplos actividades como o aspirador ou a pás. Falvo e colegas sugerem um treino de força planeado e supervisionado terapeuticamente, que deve ter lugar duas a três vezes por semana inicialmente e quatro a cinco vezes por semana durante o curso do tratamento [2]. O programa consiste em exercícios concêntricos e excêntricos, cada um com 8-12 repetições e pausas suficientes entre as unidades.

Terapia de movimento sintomático/fisioterapia

A fisioterapia é geralmente utilizada para doentes com Parkinson com problemas motores manifestos, tais como perturbações da marcha, bloqueios, problemas de equilíbrio, distúrbios de postura, bem como para aconselhamento e instrução em matéria de sida. Uma análise inicial do problema com avaliação das funções relevantes e uma definição do objectivo da terapia é importante para que uma melhoria relevante para a vida quotidiana possa ser alcançada para o problema e para as necessidades individuais do paciente. No exemplo dos problemas de equilíbrio com o aumento das quedas, deve ser efectuada uma análise da causa da queda, uma avaliação utilizando, por exemplo, a escala de equilíbrio da montanha e, se necessário, uma análise da marcha. A partir disto, as medidas a serem tomadas podem ser derivadas, por exemplo, treino específico de marcha e musculação, se necessário ajuste da medicação ou utilização de ajudas. Se o congelamento for identificado como a causa de uma queda, a instrução de possíveis estratégias pode ser útil (contagem, bastão laser, metrónomo ou semelhante). Por outro lado, em casos de quedas causadas por ortostatismo, uma revisão dos medicamentos com redução de medicamentos anti-hipertensivos, uso de antihipotensivos e meias de compressão (classe II) pode ser útil. No caso de uma redução pronunciada no controlo postural, as estratégias compensatórias são geralmente menos bem sucedidas e o foco é muitas vezes o fornecimento de ajudas (rolador, protectores da anca ou cadeira de rodas).

Uma meta-análise Cochrane publicada em 2013 mostrou um efeito pequeno mas significativo da fisioterapia sobre o IPS em comparação com placebo ou nenhuma terapia [10]. Os parâmetros testados foram a capacidade de caminhar (velocidade, teste de caminhada de 6 minutos, Questionário de Congelamento da marcha, Timed up and go test), equilíbrio (Functional Reach Test, Berg Balance Scale) e a avaliação da incapacidade pelo médico tratante usando a UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale). Em contraste, não foram encontradas diferenças relativamente à frequência das quedas e à avaliação da qualidade de vida por parte dos doentes, utilizando o questionário PDQ-39.

Que tipos de exercício e de desportos são úteis?

Em particular, os pacientes IPS que não tenham estado fisicamente activos até agora devem ser aconselhados e motivados a exercitar-se com uma frequência de pelo menos três a quatro vezes por semana durante 30 minutos, de uma forma suficientemente activa que lhes convenha. Para além de um programa de treino individual, como habitualmente instruído em fisioterapia, jogging, caminhada nórdica, natação e ciclismo (na bicicleta de exercício, se necessário) são benéficos.

Li e colegas demonstraram, num estudo publicado em 2012, que o Tai Chi traz uma melhoria na capacidade de caminhar e equilíbrio, bem como uma diminuição da frequência das quedas em comparação com o treino de força e exercícios de alongamento [11]. Parkinson Suíça oferece cursos de Tai Chi em vários locais.

Uma forma alternativa de exercício, também oferecida pela Parkinson Suíça, são as aulas de tango. Num estudo, os pacientes que dançaram tango durante uma hora por semana durante 12 meses mostraram uma melhoria significativa na capacidade de caminhar e equilíbrio em comparação com os pacientes não activos [12].

Mensagens Take-Home

Adultos que são regularmente activos fisicamente,
têm um risco mais baixo de desenvolver a doença de Parkinson.
A actividade física regular reduz a mortalidade em pessoas com a doença de Parkinson.
Há provas de um efeito neuroprotector da actividade física a partir de modelos animais da doença de Parkinson.
Numa meta-análise Cochrane, a fisioterapia para a doença de Parkinson demonstrou ter um efeito significativo na capacidade de caminhar e no equilíbrio em comparação com placebo ou sem terapia.
A actividade física deve ser suficientemente longa (30 minutos) e frequente (três a cinco vezes por semana). Para além do jogging, podem também ser considerados a caminhada, natação e ciclismo nórdicos, Tai Chi e Tango.

Heiner Brunnschweiler, MD

Literatura:

Berardelli A, et al: Patofisiologia da bradicinesia na doença de Parkinson. Cérebro 2001; 124: 2131-2146.
Falvo MJ, Schilling BK, Earhart GM: doença de Parkinson e exercício resistivo: fundamentação, revisão, e recomendações. MOV Disord 2008; 23: 1-11.
Vaserman N: Doença de Parkinson e osteoporose. Joint Bone Spine 2005; 72: 484-488.
Sato Y, et al: Elevada prevalência de deficiência de vitamina D e redução da massa óssea na doença de Parkinson. Neurologia 1997; 49: 1273-1278.
Sato Y, et al: Risedronate e ergocalciferol previnem a fractura da anca em homens idosos com doença de Parkinson. Neurologia 2007; 68: 911-915.
Ahlskog JE: Será que o exercício vigoroso tem um efeito neuroprotector na doença de Parkinson? Neurologia 2011; 77: 288-294.
Grazina R, Massano J: Exercício físico e doença de Parkinson: influência nos sintomas, curso da doença e prevenção. Rev Neurosci 2013; 24(2): 139-152.
Xu Q, et al: Actividades físicas e risco futuro da doença de Parkinson. Neurologia 2010; 75: 341-348.
Kuroda K, et al: Efeito do exercício físico na mortalidade de doentes com doença de Parkinson. Acta Neurol Scand 1992; 86: 55-59.
Tomlinson CL, et al: Physiotherapy versus placebo ou nenhuma intervenção na doença de Parkinson (Revisão). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Edição 9: Art. N.º CD 002817.
Li F, et al: Tai chi e estabilidade postural em doentes com doença de Parkinson. N Engl J Med 2012; 366(6): 511-519.
Duncan RP, et al: Ensaio controlado aleatório de dança comunitária para modificar a progressão da doença em Parkinson. Neurorehabil Neural Repair 2012; 26(2): 132-143.