Em teoria, a contracepção é 100% eficaz, sem riscos ou efeitos secundários, mas com benefícios alargados para a saúde. Como se comportam os preparativos disponíveis no mercado suíço a este respeito?
O termo “contracepção” descreve a separação entre a sexualidade e a reprodução. As pessoas que querem fazer esta separação usam métodos contraceptivos. Ao longo das últimas décadas, o número de métodos e preparações disponíveis aumentou significativamente. Enquanto há 100 anos atrás se tinha essencialmente de escolher entre o coito interrompido, o método do ancinho e o preservativo – métodos baseados no espermatozóide e no óvulo que não se juntam – a descoberta do controlo hormonal dos processos reprodutivos abriu a possibilidade de inibir a ovulação através da administração de hormonas esteróides.
A começar pela primeira “pílula” chamada Enovid, cresceu uma árvore de contracepção hormonal, com ramos grandes e pequenos. Os grandes ramos são contraceptivos hormonais combinados com diferentes dosagens, composições e formas de aplicação (oral, transdérmica, vaginal). O outro ramo grosso é os métodos baseados no uso exclusivo de progestagénios, com diferentes tipos de progestagénios sintéticos e diferentes formas de aplicação (implantes, dispositivos intra-uterinos).
Mas o “velho” princípio contraceptivo de impedir a fertilização (os espermatozóides não podem alcançar o óvulo) também foi mais desenvolvido: Quer por bloqueio mecânico (métodos contraceptivos intra-uterinos, tais como DIU de cobre, preservativos femininos, diafragmas, etc.) ou pela determinação dos dias férteis (método Billings de monitorização de muco, determinações de LH, aplicações de cálculo baseadas em computador).
Aqueles que são mimados por escolha
Assim, as mulheres em particular têm hoje muitas opções para prevenir a gravidez. Os médicos devem ajudá-los a encontrar o método que melhor se adapte às suas necessidades e ao seu respectivo perfil médico e psicossocial (indicações e contra-indicações).
Contraceptivos hormonais combinados
O que estes métodos têm em comum é que consistem em dois componentes: um estrogénio e um progestogénio. A eficácia é elevada, desde que os comprimidos sejam tomados correctamente. O risco sanitário mais importante é a trombose venosa. É muito raro em geral. A frequência das doenças tromboembólicas na população é de 3-4 por 10.000. O risco aumenta para 6-10 por 10.000 para os utilizadores de drogas combinadas. Isto significa que não se espera que 9990 mulheres tenham tais complicações. Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que o risco de trombose durante e após a gravidez é de 20-25 por 10.000 mulheres. O risco venoso pode ser reduzido ou mesmo evitado por
- Redução da dose de estrogénio (“dose baixa” e “dose ultra baixa”): Mulher escolhe um comprimido com uma dose baixa de etinilestradiol
- Renúncia ao estrogénio: A mulher usa uma preparação apenas de progestogénio
- Escolha do progestogénio certo: Estudos mostram que os progestagénios com um efeito chamado anti-androgénico, que têm efeitos benéficos na pele e no cabelo, têm um risco ligeiramente maior de trombose em comparação com os chamados progestagénios “androgénicos” mais antigos, que se diz terem um efeito inibidor sobre o estrogénio da pílula.
- Prevenção da utilização: Em mulheres com riscos adicionais de doenças cardiovasculares.
Estas são provavelmente as medidas mais importantes. As mulheres que já tiveram uma trombose ou com um historial familiar de trombose, as fumadoras pesadas e as mulheres que estão significativamente acima do peso devem usar outros métodos contraceptivos.
Outros riscos para a saúde incluem o cancro da mama e o cancro do colo do útero. No cancro da mama, os resultados do estudo são controversos. Pode haver um ligeiro aumento do risco, mas este desaparece após a descontinuação. Até agora, não há provas de que tomar um comprimido mais cedo aumente o risco de desenvolver cancro da mama após a menopausa. Para o carcinoma cervical, é descrito um ligeiro aumento do risco, dependendo da duração da ingestão. No entanto, o factor de risco mais importante e necessário para esta doença é a infecção por HPV. Isto significa que a pílula em si não aumenta o risco, mas que isto só pode acontecer através de uma interacção com o vírus. Outro aspecto prático importante da gestão do risco é que existem opções de detecção precoce no que diz respeito ao carcinoma cervical.
Em geral, a tolerabilidade das preparações combinadas é boa. Como com todos os medicamentos (e a pílula é, evidentemente, um medicamento), os diferentes utilizadores têm efeitos secundários diferentes. Os efeitos secundários podem muitas vezes ser atribuídos a um dos dois componentes da preparação combinada:
- Demasiado estrogénio pode contribuir para o desconforto mamário e dores de cabeçaOs estrogénios sem estrogénio conduzem a hemorragias entre períodos
- Demasiado efeito progestogénico pode levar à deterioração do humor em mulheres predispostas
- Muito pouco efeito progestogénico está possivelmente relacionado com sintomas tais como inquietação e nervosismo.
Um conhecimento preciso da dosagem e composição torna possível alcançar uma melhor tolerabilidade, fazendo ajustamentos ou escolhendo uma pílula diferente.
Ao mesmo tempo, os preparativos oferecem benefícios para a saúde que nada têm a ver com a contracepção propriamente dita (prevenção de doenças e terapia de queixas). Esquece-se frequentemente que os preparados de combinação hormonal contribuem para uma redução significativa e duradoura do risco de carcinoma ovariano e de carcinoma endometrial e que estes contraceptivos são eficazes no tratamento de perturbações do ciclo menstrual e da própria menstruação (hemorragia irregular e intensa, menstruação dolorosa, etc.). Os contraceptivos hormonais combinados reduzem a incidência de cistos ovarianos e doenças fibrocísticas da mama. Podem aliviar a dor relacionada com a endometriose e reduzir sintomas hiperandrogénicos tais como acne e hirsutismo.
Outros desenvolvimentos
A observação de que na prática o uso diário do contraceptivo é difícil e que o não cumprimento leva a gravidezes indesejadas levou ao desenvolvimento do penso contraceptivo (uso semanal) e do anel contraceptivo vaginal (uso mensal). Ambos os métodos actuam essencialmente como contraceptivos orais em termos de riscos, efeitos secundários negativos e positivos. Ao longo dos anos, foi também demonstrado que o chamado ciclo longo tem vantagens para os utilizadores. Não há retirada mensal de hormonas (os sete dias sem pílulas), mas a pílula é tomada diariamente durante três meses ou mais, o que reduz a ocorrência de sintomas típicos de retirada de hormonas e é particularmente adequada para mulheres com cãibras menstruais.
Duas preparações nas quais o etinilestradiol foi substituído pelo estrogénio natural (estradiol valerato mais dienogest; estradiol mais acetato de nomegestrol) representam uma inovação. Isto pode reduzir os efeitos indesejados, bastante fortes dos estrogénios do etinilestradiol na síntese de proteínas no fígado, e pelo menos teoricamente espera-se que isto também reduza o risco de trombose. Estudos recentes apontam nesta direcção.
Métodos de progestagénio
As formas mais antigas de “apenas progestina” são preparações orais, que inicialmente não tinham um efeito inibidor da ovulação e, por conseguinte, tinham uma maior taxa de fracasso na prática. Estes “mini-pílulas” foram substituídos pelo Desogestrel 75 ug. Esta pílula deve ser tomada continuamente e inibe a ovulação.
Uma preparação mais antiga deste grupo é a chamada injecção de três meses (Depo-DMPA), que é aplicada de doze em doze semanas e é altamente eficaz se prescrita regularmente.
Os chamados métodos contraceptivos de longo prazo têm a maior eficácia prática. Além dos DIUs de cobre, existem dois métodos baseados em progestina, nomeadamente um implante subcutâneo contendo cetogestrel (eficaz durante três anos) e vários dispositivos intra-uterinos que fornecem o levonorgestrel de progestina (eficaz durante três a cinco anos). Estes métodos são independentes do cumprimento por parte do utilizador e são, portanto, muito eficazes. Além disso, o efeito contraceptivo é dado por longos períodos após a inserção ou inserção (métodos “fixar e esquecer”).
O que todos os métodos hormonais baseados na utilização de progesterona sem estrogénios têm em comum é que até agora não há provas de um aumento do risco cardiovascular. Globalmente, este grupo de métodos contraceptivos hormonais é portanto adequado para todas as mulheres que têm contra-indicações aos contraceptivos que contêm estrogénios.
Os efeitos secundários mais comuns dos métodos contraceptivos “apenas de progestina” são perturbações hemorrágicas, alterações de humor e deterioração do humor menos frequentes, acne e aumento de peso (possivelmente injecção em depósito).
A aplicação terapêutica mais importante é a utilização do DIU contendo levonorgestrel para tratar hemorragias pesadas. Este método tem a sua própria indicação para o efeito.
Os desenvolvimentos mais recentes são a introdução de sistemas intrauterinos contendo levonorgestrel com outras massas e dosagens, e, durante algum tempo, anéis vaginais contendo progestogénio.
Métodos não-hormonais
DIUs de cobre: Os DIUs de cobre são altamente eficazes; são independentes do utilizador e asseguram um efeito duradouro de pelo menos cinco a doze anos. Os riscos para a saúde são baixos e independentes da idade. O fracasso mostra um aumento da taxa de gravidez extra-uterina, as complicações raras são a perfuração e a expulsão. Os efeitos secundários mais comuns são a dor durante a menstruação e o aumento da hemorragia menstrual, que também pode levar à deficiência de ferro e à anemia. Isto é importante em mulheres perimenopausais com hemorragias pesadas ou dolorosas pré-existentes, que ocorrem com mais frequência nesta fase da vida. O risco de adnexite depende de uma infecção sexualmente transmissível existente (por exemplo, clamídia) e não é de facto causada pelo DIU. Vários estudos demonstraram que os DIUs de cobre têm um efeito protector sobre o cancro do colo do útero.
Muitos médicos ainda são da opinião que uma jovem nulípara não deve receber um DIU. Vários estudos demonstraram que a taxa de efeitos secundários não aumenta, e nas directrizes internacionais as contra-indicações “idade” e “nulidade” foram removidas. É importante excluir uma infecção vaginal existente (especialmente a clamídia).
Métodos de barreira: Os métodos de barreira incluem preservativos masculinos, preservativos femininos, diafragma e toucas cervicais. A eficácia é significativamente menor, mais elevada nas mulheres perimenopausais. O não-oxinol espermicida está associado a um risco acrescido de transmissão do vírus HIV devido à irritação da mucosa vaginal.
Mensagens Take-Home
- Existem hoje numerosos métodos de contracepção.
- Nenhum dos métodos cumpre o ideal teórico: 100% eficaz, sem riscos para a saúde, sem efeitos secundários, benefícios adicionais para a saúde.
- A arte do aconselhamento contraceptivo é ajudar a paciente a encontrar o método certo para ela numa base individualizada. Isto pode ser definido da seguinte forma: Corresponde às necessidades e valores da mulher no que diz respeito à aplicação e características; não existem contra-indicações médicas ou psicossociais; o método é eficaz e tem uma elevada probabilidade de boa tolerabilidade e efeitos adicionais favoráveis no que diz respeito às características do utilizador.
Bibliografia com o autor
PRÁTICA DO GP 2018; 13(7): 13-15
