A alegria de um homem é a tristeza de outro homem

A disfunção eréctil pode ser gravemente limitadora. O mesmo se aplica ao oposto: se uma erecção persistir permanentemente, pode tornar-se realmente perigosa. O que fazer quando o tecido eréctil não se comporta como deveria? E qual é o benefício da substituição da testosterona na velhice?

Como é a prática da andrologia nos últimos 15 anos? “As escolhas temáticas para uma palestra incluiriam disfunção eréctil (DE), curvatura peniana, priapismo, ejaculação precoce ou hipogonadismo”, diz Ian Eardley, MD, Teaching Hospital Trust, Urology, Leeds (UK). “Entretanto, aprendemos, por exemplo, que a disfunção eréctil pode (normalmente) ser bem tratada com inibidores orais de PDE5, mas que o quadro cardiovascular global do paciente afectado não deve ser esquecido no processo de rotina. Além disso, o diagnóstico e a sensibilização para a questão da deficiência de testosterona aumentaram. Foram introduzidas novas terapias médicas para a ejaculação prematura e a doença de Peyronie, mas a sua aceitação na prática internacional foi limitada. Além disso, muitas novas directrizes surgiram de novo em 2018”.

Disfunção eréctil após prostatectomia

Entre outras coisas, existe uma frase nas novas directrizes americanas (AUA) sobre disfunção eréctil [1] que põe em causa a prática de alguns urologistas ou prestadores de cuidados primários (que acompanham os pacientes): O uso precoce de inibidores de PDE5 após prostatectomia radical ou radiação provavelmente não melhora a capacidade de ter uma erecção espontânea – isto deve ser comunicado aos pacientes (nível de evidência C). Em princípio, uma contradição com o estudo italiano de 1997, com o qual se iniciou o capítulo da chamada “reabilitação peniana”: Nessa altura, foi possível demonstrar que a função eréctil espontânea de 30 homens que tinham sido operados melhorou significativamente com injecções de alprostadil intracavernosal três vezes por semana, em comparação com nenhuma intervenção no curso a longo prazo [2]. A ideia por detrás disto, que se iria estabelecer na prática de muitos médicos nos anos seguintes, era preventiva: a oxigenação precoce e repetida do tecido erectogénico reduz a fibrose induzida pela hipoxia (Fig. 1) [3]. Por exemplo, os pacientes foram aconselhados a tomar um inibidor de PDE5 três a quatro vezes por semana (ou mesmo todas as noites) a intervalos diários durante cerca de um mês após a prostatectomia radical. Num inquérito de 2011 com cerca de 600 membros da AUA, 86% referiram a utilização de alguma forma de reabilitação peniana, com pouco mais de metade a torná-la (indiferenciada) disponível a todos os seus pacientes. Os inibidores de PDE5 foram, de longe, a primeira escolha. Estudos como o de Padma-Nathan e colegas em 2008 [4] podem ter desempenhado um papel na percepção dos inibidores de PDE5 como droga preventiva. Embora as taxas globais de resposta fossem baixas e por isso tivessem de ser interrompidas precocemente, o estudo encontrou uma clara vantagem da sildenafila sobre o placebo (27% vs. 4%) em erecções espontâneas após quase um ano.

Agora, o facto é que o primeiro estudo acima mencionado é fácil de criticar devido à sua dimensão limitada e ao facto de o estado eréctil pré-operatório não ter desempenhado um papel. A função eréctil espontânea não era objectiva nos pacientes, ou seja, não era normalizada ou medida. validados, foram determinados. E embora rapidamente se tenha tornado claro nos anos seguintes que os inibidores de PDE5 eram eficientes e seguros no tratamento da DE, a sua utilização na prevenção (isto é, para a indução a longo prazo de erecções espontâneas mesmo após o fim da terapia) foi ficando cada vez mais em dúvida. Para além do estudo de 2008 acima mencionado, houve outro de 2013 sobre sildenafil [5], bem como um sobre vardenafil (2008) [6] e tadalafil (2014) [7] – dois dos quais, aliás, foram conduzidos pelo mesmo autor do estudo em meados da década de 1990. Todos eles falharam claramente o seu ponto final primário de reabilitação no final da terapia, mas foram capazes de demonstrar superioridade sobre o placebo durante a fase de ingestão, em última análise a abordagem terapêutica (e não a preventiva). Para isso, um uso da droga conforme a necessidade é provavelmente suficiente. É evidente que cerca de um terço de todos aqueles que foram submetidos a cirurgia são novamente capazes de erecções espontâneas após um bom ano. Dentro deste período, cerca de metade dos pacientes respondem novamente aos inibidores de PDE5.

Hoje em dia, as evidências sobre a reabilitação peniana, tanto para as técnicas de prostadil intracavernosal como intrauretral e de vácuo/vibração, provêm de pequenos estudos problemáticos sem benefícios claramente demonstrados, enquanto as evidências sobre os inibidores de PDE5 parecem misturadas, pelo menos, com a grande maioria a não demonstrar benefícios aqui também. “Por conseguinte, a prudência das novas directrizes é apropriada neste momento”, explicou o orador. “O mesmo é verdade para uma nova técnica a ser investigada na DE, chamada terapia por ondas de choque extracorporal de baixa intensidade (Li-SWT)”. Nas directrizes europeias (EAU) e americanas (AUA), o procedimento é ainda considerado experimental, e não podem ser feitas recomendações claras (no máximo, indicações fracas para utilização em ED orgânica ligeira ou na ausência de resposta aos inibidores de PDE5). No entanto, a investigação no campo da “terapia por ondas de choque extracorporais de baixa intensidade” é actualmente mais intensiva do que em outras áreas da terapia por desregulação endócrina.

Li-SWT apareceu pela primeira vez no palco profissional em 2010, quando surgiram indicações de uma terapia eficaz, mesmo uma possível cura para a DE através deste procedimento. Em comparação com a utilização de pedras nos rins, a energia utilizada para tal é novamente significativamente inferior e situa-se no intervalo de 0,09 ^mJ/mm2. Hoje em dia, existem numerosas formas resp. Protocolos de estudo do Li-SWT, desde diferentes dispositivos (dispositivos de ondas de choque lineares ou focalizadas), a diferentes números e tipos de ondas de choque por sessão, a diferentes frequências de sessão por semana. Os estudos têm sido até agora de qualidade variável e, em alguns casos, atraíram a suspeita de enviesamento, razão pela qual as provas – incluindo as correspondentes meta-análises [8], que mostraram um benefício bastante claro – ainda são vistas de forma bastante crítica [9]. O mecanismo presumido por detrás disto: As ondas direccionadas para o tecido eréctil são supostas estimular a neoangiogénese e assim, a longo prazo, restaurar a função eréctil. Se tudo isto não acabar por ser “falsa propaganda”, esta seria na realidade a primeira cura potencial para a DE.

Priapismo

Do que algumas pessoas têm muito pouco, outras têm demasiado: De acordo com as novas directrizes da UEA, a erecção (dolorosa) permanente do pénis, chamada priapismo, pode ser tratada com uma prótese peniana após um mínimo de 36 horas de existência ou falha das outras medidas. No priapismo com isquemia com duração até 12 horas, o edema trabecular é ainda mínimo, mas com duração crescente, são encontrados danos endoteliais precoces e edema intersticial. Os defeitos no endotélio tornam-se progressivamente maiores com mais de 24 horas de erecção até finalmente atingirem o seu pico após cerca de dois dias com necrose e transformação do músculo liso e fibrose do sistema trabecular. O congestionamento persistente altera o sangue (análise de gases sanguíneos): O teor de dióxido de carbono aumenta, ao mesmo tempo que o teor de oxigénio e o valor de pH diminui.

A terapia consiste, portanto, em remover o sangue congestionado e esgotado em oxigénio do tecido eréctil o mais rapidamente possível. O tratamento conservador é inicialmente com anestesia local e uma aspiração de sangue cavernoso (punção cavernosa), seguido de irrigação cavernosa com solução de salina-heparina. As terapias intracavernosas incluem a injecção de agonistas adrenoceptores como a fenilefrina (Primeira linha), e finalmente opções cirúrgicas como o shunting ou a prótese peniana. Os resultados do shunting, ou seja, das ligações arteriovenosas cirurgicamente criadas (corpora cavernosa e corpus spongiosum), variam dependendo da duração da existência: quanto mais tempo o priapismo isquémico existir, mais difícil é de resolver com um shunt e mais frequentemente a disfunção eréctil grave a longo prazo é depois. A partir do limiar crítico de mais de 36 horas de priapismo, uma prótese peniana pode, portanto, ser considerada de acordo com as directrizes europeias, que mostraram retrospectivamente um melhor resultado (ou seja, melhor satisfação do paciente, menor taxa de revisão e redução subjectiva do pénis), desde que tenha sido inserida precocemente (mediana de 7 dias) [10]. O mesmo se aplica se outras abordagens terapêuticas tiverem falhado. Apesar da recomendação, é pouco provável que a prática actual na Suíça se altere: As próteses penianas não são reembolsáveis neste país.

Deficiência de Testosterona

Embora as directrizes da AUA deixem claro que baixos níveis de testosterona são um factor de risco para as doenças cardiovasculares e os pacientes com deficiência de testosterona precisam de ser informados em conformidade (nível de evidência B), consideram a actual base de evidência insuficiente para postular definitivamente efeitos positivos ou negativos da terapia de testosterona sobre a taxa de eventos cardiovasculares. Assim, o paciente não poderia ser aconselhado numa direcção ou noutra. A UEA faz uma afirmação semelhante, mas concentra-se nos eventos cardiovasculares adversos graves (MACE), que não foram conclusivamente provados sob substituição de testosterona dentro da gama fisiológica normal (1a). Nos homens com hipogonadismo, a terapia com testosterona mostrou um efeito positivo no risco cardiovascular (1b). Ambas as directrizes concordam no diagnóstico de uma deficiência de testosterona; um mínimo de dois testes de uma amostra matinal com indicações bioquímicas de uma deficiência (AUA: testosterona total <10,4 nmol/l, EAU: basicamente <12,1 nmol/l “anormal”; na zona cinzenta inferior de 8-12 nmol/l, no entanto, medir a testosterona livre) e os sintomas correspondentes devem estar disponíveis.

Uma coisa é certa: a testosterona diminui ao longo da vida de um homem. Um bom quinto de todos os homens com mais de 60 anos tem níveis de testosterona total abaixo da gama de um jovem saudável. É provável que tal defeito esteja localizado ao nível do eixo hipotálamo-hipófise, e doenças crónicas como a obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão ou hiperlipidemia também desempenham um papel. Embora a grande maioria dos estudos mostrem que a baixa testosterona está associada ao aumento do risco cardiovascular, a questão crucial permanece: Os baixos níveis endógenos de testosterona são genuinamente responsáveis em parte pelo aumento de risco acima mencionado, ou o declínio da velhice e da doença crónica é apenas uma resposta adaptativa do corpo a outra causa (ou seja, em última análise, um marcador)? Que esta última é verdadeira, que é um biomarcador independente de risco cardiovascular, como na DE, é em grande parte claro ao olhar para as provas. No entanto, se a deficiência de testosterona é realmente uma causa de doença cardiovascular/mortalidade não foi conclusivamente estabelecida.

Pode parecer estranho que, para além de alguns estudos retrospectivos que mostraram um claro benefício da terapia com testosterona sobre a mortalidade de todas as causas, existam também estudos prospectivos e retrospectivos que encontraram exactamente o contrário, nomeadamente um aumento (por vezes significativo) do risco cardiovascular. Em 2016, a FDA referiu inúmeras limitações destes estudos que não permitiam uma conclusão definitiva. As meta-análises também não chegam a uma conclusão clara, enquanto uma vê o risco aumentar em 54% (OR 1,54), a outra contradiz isto (OR 1,01) [11,12] – os novos estudos tendem novamente numa direcção positiva [13–15].

Tendo em conta a situação confusa dos estudos, é possível afirmar o seguinte:

A evidência de que a baixa testosterona é um biomarcador de risco cardíaco aumentado é boa.
Existem provas mistas sobre o risco de intervenção em homens mais velhos com deficiência de testosterona.

A terapia com testosterona em homens mais velhos sem historial de doença cardiovascular não parece ser um problema até agora, diz Eardley da sua própria prática. Para todos os outros, o diagnóstico deve ser cuidadosamente considerado, bem educado e cuidadosamente monitorizado, e uma posição intermédia nos níveis normais de testosterona visada.

Fonte: 74ª Reunião Anual da Sociedade Suíça de Urologia, 5-7 de Setembro de 2018, Lausanne

Literatura:

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Montorsi F, et al: Recuperação da função eréctil espontânea após uma retropúbica radical retropúbica com e sem injecções intracavernosas precoces de alprostadil: resultados de um ensaio prospectivo e aleatório. J Urol 1997 Oct; 158(4): 1408-1410.
Hatzimouratidis K, et al: inibidores da fosfodiesterase tipo 5 na disfunção eréctil pós-prostatectomia: uma análise crítica da fundamentação científica básica e da aplicação clínica. Eur Urol 2009 Fev; 55(2): 334-347.
Padma-Nathan H, et al: Estudo aleatório, duplo-cego, controlado por placebo, do citrato de sildenafila pós-operatório nocturno para a prevenção da disfunção eréctil após prostatectomia radical bilateral de espessamento nervoso. Int J Impot Res 2008 Set-Out; 20(5): 479-486.
Pavlovich CP, et al: Nightly vs on-demand sildenafil para a reabilitação peniana após prostatectomia radicalmente espantosa minimamente invasiva: resultados de um ensaio aleatório duplo-cego com placebo. BJU Int 2013 Oct; 112(6): 844-851.
Montorsi F, et al: Efeito do vardenafil nocturno versus vardenafil a pedido na recuperação da função eréctil nos homens após prostatectomia bilateral radical da próstata. Eur Urol 2008 Oct; 54(4): 924-931.
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Lu Z, et al: Tratamento de Onda de Choque Extracorpóreo de Baixa Intensidade Melhora a Função Erectil: Uma Revisão Sistemática e Meta-análise. Eur Urol 2017 Fev; 71(2): 223-233.
Fode M, et al: terapia de ondas de choque de baixa intensidade para disfunção eréctil: a evidência é suficientemente forte? Nat Rev Urol 2017 Oct; 14(10): 593-606.
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