História do caso: Em Monika B., uma atópica de 34 anos de idade com conhecida polinose primaveril e leve asma brônquica intermitente, uma festa de jardim que ela tinha organizado terminou abruptamente na ala de emergência do hospital vizinho. 15 minutos após o consumo de um cocktail de laranja Campari, bem como de biscoitos salgados e uma mistura de nozes, urticária generalizada, edema de Quincke dos lábios e pálpebras, ataque de asma, náuseas, vómitos, diarreia e finalmente choque anafiláctico.
Clarificação alergológica
Os testes cutâneos de picada com alergénios inalatórios da série padrão na ala de alergias do Hospital Universitário de Zurique mostraram reacções imediatas positivas ao pólen de árvores, ácaros domésticos e epitélio animal.
Os testes de picada com várias nozes e sementes foram negativos, pelo que o paciente foi instruído a trazer a garrafa de Campari para a consulta seguinte (entretanto, o paciente atópico tinha tolerado sumo de laranja fresco e conservado sem reacção). De facto, o teste da picada com uma gota de Campari mostrou uma forte reacção imediata positiva (++), nos sujeitos de controlo o teste foi negativo. A garrafa amarga de 1 litro Campari comprada na loja duty-free não tinha uma declaração de ingredientes, pelo que foi pedido por escrito (em italiano) ao fabricante Campari de Milão que nos dissesse a composição do aperitivo. Durante três meses não recebi qualquer notícia, até pouco antes do Natal, quando um químico da empresa em Milão telefonou: uma reacção alérgica à Campari nunca tinha acontecido antes na história da empresa de longa data (o aperitivo vermelho alcoólico foi introduzido por Gaspare Campari em 1860). Após uma descrição detalhada do grave incidente, foi acordado que pequenas amostras numeradas dos principais ingredientes seriam enviadas para testes após o Ano Novo. Depois de declarar o número da amostra positiva, sou imediatamente informado do nome da substância reagente.
Das muitas amostras, apenas o corante vermelho era positivo (Fig. 1), mas negativo nos sujeitos de controlo. Entretanto, em casa, tinha lido no rótulo do meu frasco Campari (Fig. 2) que contém a coloração E120 (verdadeiro carmim, carmesim, ácido carmínico, cochonilha), que me foi confirmada a partir de Milão. Além disso, o paciente relatou agora sintomas alérgicos moderados após a ingestão de sobremesas coloridas, que provavelmente continham o corante não declarado E120. Um teste de picada com o corante carmim 0,5% (Brial GmbH) foi também ++positivo. Num RAST especialmente preparado pelo Prof. Gunnar Johansson em Uppsala (Suécia), o IgE específico para o corante carmim de Campari (classe 2, 0,8 PRU/ml) podia ser detectado no soro do paciente.
Diagnóstico
- A anafilaxia Campari na sensibilização de IgE ao carmim verdadeiro (E120);
- Rhinoconjunctivits pollinosa em plantas de floração precoce;
- asma brônquica intermitente e perene (ácaro do pó da casa, epitélio animal).
Comentário
Diz-se que a receita de Campari bitters contém mais de 80 ingredientes e é mantida em segredo. No entanto, alguns ingredientes são conhecidos. Segundo o Grupo Campari, apenas Luca Garavoglia, presidente da empresa, produz o concentrado de base com a ajuda do director técnico e oito empregados. Diz-se também que Luca Garavoglia é a única pessoa que conhece a receita original completa. Isto inclui quinino e ervas amargas, ruibarbo, romã, especiarias, ginseng, óleo cítrico e casca de laranja. Um dos ingredientes principais é a casca da árvore Cascarilla. O corante alimentar carmim (E120) é utilizado para o corante vermelho intenso. O verdadeiro carmim (cochonilha, E120) é utilizado principalmente como corante natural para bebidas alcoólicas e não alcoólicas (San Pellegrino Sanbitter, Aperol, etc.), alimentos e para produtos médicos e cosméticos (batom, sombra de olhos). O carmim é extraído de fêmeas secas em pó do insecto Dactylopius coccus, à escala tropical. O insecto da escala cochonilha (pulgão cochonilha ou cochonilha) é uma espécie de insecto originalmente encontrada na América Central e do Sul como agente patogénico em opuntias (cactos). Das fêmeas é extraído o ácido carmínico, que é a base para a produção do corante carmim. As fêmeas do insecto da escala de cochonilha são sem asas, de largo a redondo e com cerca de 6-7 mm de comprimento (Fig. 3) .
Parecem roxo escuro devido à alta concentração de ácido carmínico armazenado no corpo gordo, que provavelmente serve de defesa contra predadores e parasitas. Quando esmagadas, ficam vermelhas vivas (Fig. 4).
A paciente tinha ficado sensibilizada com o corante contido no eyeliner de cor-de-rosa que estava a utilizar. Depois de sentir comichão nas pálpebras depois de usar este eyeliner, deixou de o usar. Os testes com diferentes palitos de olho rosa também foram positivos (Fig. 5 A e B).
Já em 1961, foram descritos três casos de alergia de contacto (reacção de tipo tardio) ao vermelho carmim contido no batom[1]. Contudo, a observação feita em Zurique é a primeira descrição de uma alergia de tipo imediato ao carmim com detecção de anticorpos IgE específicos [2]. Posteriormente, descrevemos outros três casos (caixa) [3,4] e, após a nossa publicação, apareceu em França a publicação de outro caso [5]. Um relatório posterior dizia respeito à asma grave após exposição ocupacional ao corante alimentar cochonilha/carmina [6]. Outros casos foram publicados juntamente com análises em 1999 e 2009 [7,8]. O último relatório de caso em 2015 dizia respeito a uma mulher de 52 anos de idade com reacções anafiláticas repetidas associadas a bebidas analcoólicas coloridas e sumos de fruta [9].
Em 2006, a empresa do Grupo Campari decidiu mudar para coloração artificial em Campari (mas não em Aperol), de modo que, de acordo com a declaração do rótulo, os corantes utilizados actualmente são a tartrazina (E102), azorubina (carmoisina) (E122) e o azul brilhante FCF (E133).
Literatura:
- Sarkany I, Meara Rh, Everall J: Quelite devido a carmim em salva labial. Trans St Johns Hosp Dermatol Soc 1961; 46: 39-40.
- Kägi M, Wüthrich B, Johansson SGO: anafilaxia Campari-laranja devido a alergia a carmim. Lancet 1994; 344: 60-61.
- Kägi M, Wüthrich B: Anafilaxia após ingestão de carmim. Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 76: 296.
- Wüthrich B, Kägi M, Stücker W: reacções anafiláticas a carmesim ingerido (E 120). Alergia 1997; 52: 1133-1137.
- Beaudouin E, et al: Anafilaxia alimentar após ingestão de carmim. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 74(5): 427-430.
- Stücker W, Roggembuck D, von Kirchbach G: Asma grave após exposição profissional ao corante alimentar cochonilha/carmina. Allegro J 1996; 5: 143-146.
- DiCello MC, et al: Anaphylaxis após ingestão de alimentos corados com carmesim: dois relatórios de casos e uma revisão da literatura. Allergy Asthma Proc 1999; 20(6): 377-382.
- Greenhawt MJ, Baldwin JL: corante carmim e extracto de cochonilha: os alérgenos ocultos já não existem. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103(1): 73-75.
- De Pasquale T, et al: Recurrent Anaphylaxis: A Case of IgE-Mediated Allergy to Carmine Red (E120). J Investigar Allergol Clin Immunol 2015; 25(6): 440-441.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(4): 39-41
DERMATOLOGIE PRAXIS 2018 edição especial (número de aniversário), Prof. Brunello Wüthrich
