Dois estudos apresentados no San Antonio Breast Cancer Symposium 2014 foram aguardados com grande expectativa: O ICE testou a monochemoterapia adjuvante com capecitabina numa população de doentes idosos e o SOFT testou a supressão ovárica em mulheres na pré-menopausa. Excertos deste último estudo já tinham atraído a atenção no Congresso ASCO de 2014.
As mulheres com mais de 65 anos com cancro da mama recentemente diagnosticado estão subrepresentadas nos ensaios clínicos, embora sejam responsáveis por uma boa metade desses casos. O estudo do ICE (fase III) foi dedicado precisamente a este colectivo e é o maior do seu género até à data. Investigou a terapia adjuvante em mulheres ≥65 anos com cancro da mama unilateral ou bilateral que eram ou linfonodos positivos ou negativos com alto risco (tamanho do tumor ≥2 cm, grau >I, e/ou receptor de estrogénio[ER]- e receptor de progesterona[PR]-negativo). O Índice de Comorbidade de Charlson (CMI), uma pontuação que classifica e quantifica as comorbidades, foi autorizado a ter um máximo de 2 pontos. Todos os pacientes eram inelegíveis para quimioterapia padrão com antraciclinas e taxanas. Receberam ibandronato 50 mg p.o./d ou 6 mg i.v. de quatro em quatro semanas durante dois anos, ou o mesmo regime mais seis ciclos de monohemoterapia de capecitabina (2000 mg/m2 p.o./d nos dias 1-14 de três em três semanas). Os doentes com doenças sensíveis a hormonas foram administrados com terapia endócrina de acordo com as directrizes. O principal desfecho foi a sobrevivência sem doenças invasivas.
Resultados: 1358 pacientes de 172 centros alemães foram aleatorizados e iniciaram o respectivo tratamento. No ponto final primário, não houve diferença significativa entre os dois tipos de terapia após três ou cinco anos. 85,4% alcançaram o estatuto de indemnes de doenças após três anos com capecitabina, 84,3% sem capecitabina. Após cinco anos, foi 78,8 vs. 75,0% (diferença não significativa em cada caso). Pontos finais secundários como a mortalidade por todas as causas também não diferiram.
As toxicidades de grau 3 e 4 eram mais frequentes com capecitabina, mas de um modo geral, na sua maioria raras (cerca de 2% cada) e dentro do intervalo esperado. Apenas a síndrome do pé-mão e as queixas gastrointestinais ocorreram significativamente mais frequentemente.
A quimioterapia padrão combinada é a preferida
De acordo com os autores do estudo, os resultados devem ser interpretados em conjunto com os do estudo CALGB 49907 [1]: Isto tinha demonstrado que a quimioterapia adjuvante combinada padrão (quer com ciclofosfamida, metotrexato e fluorouracil ou com ciclofosfamida mais doxorubicina) era superior à capecitabina numa população mais velha (≥65 anos) e, portanto, também deve ser utilizada aqui. Contudo, como os efeitos secundários eram significativamente mais frequentes (64 vs. 33% de toxicidade moderada a grave) e a quimioterapia padrão podia, portanto, ser considerada demasiado tóxica nas pessoas mais velhas, a questão era sempre se a capecitabina era melhor do que nada (ou se não havia nenhuma terapia citotóxica). Com o estudo ICE, é agora claro: a monoterapia com capecitabina não proporciona qualquer benefício adicional em doentes com cancro da mama mais idosos. Assim, ou o ibandronato é considerado suficiente ou a quimioterapia combinada padrão mais agressiva é utilizada nos pacientes mais velhos que são adequados.
Supressão da função ovariana uma opção?
Até agora, não era claro qual o efeito da supressão da função ovariana (OFS) nas mulheres na pré-menopausa que têm cancro da mama receptor de hormonas precoces e que já estão a tomar tamoxifeno adjuvante. É evidente que o tamoxifen é recomendado como adjuvante durante pelo menos cinco anos nesta população. O estudo SOFT testou portanto a diferença entre o tratamento com tamoxifeno e OFS adicionais, por um lado – e o efeito de uma combinação do inibidor de aromatase Exemestane e OFS, por outro. Os pacientes foram estratificados de acordo com quimioterapia prévia: 53% tinham recebido uma após a cirurgia, 47% não tinham. Podem escolher se o OFS deve ser feito por medicação, cirurgia ou irradiação. O principal desfecho foi a sobrevivência sem doenças invasivas.
Resultados: 1018 pacientes tinham recebido tamoxifen durante cinco anos, 1015 adicionalmente OFS, 1014 isento de OFS e OFS. Após cinco anos, a sobrevivência sem doenças foi de 84,7% no primeiro grupo e 86,6% no segundo (HR 0,83, 95%CI, 0,66-1,04, p=0,10). Em comparação, o terceiro grupo alcançou um valor de 89% (HR 0,68, 0,53-0,86). Todas estas diferenças não eram significativas. No entanto, olhando para os subgrupos, emerge um quadro diferente. Em particular, as mulheres que tinham anteriormente recebido quimioterapia beneficiaram grandemente: um intervalo sem cancro da mama de cinco anos foi alcançado em 78,0% só com tamoxifen, 82,5% com tamoxifen mais OFS e 85,7% com isento mais OFS. Isto corresponde a uma redução do risco pelos OFS adicionais de 22 e 35%. Não havia tais diferenças no grupo sem quimioterapia prévia, já apresentavam bons resultados apenas com o tamoxifen. Contudo, as mulheres jovens com menos de 35 anos de idade mostraram melhorias significativas no intervalo livre de cancro da mama com OFS adicionais (67,7% só com tamoxifen, 78,9% com tamoxifen mais OFS e 83,4% com OFS isento mais OFS).
Toxicidades de grau 3 ou superior ocorreram em 23,7% do primeiro grupo e em 31,3% do segundo. Em particular, a adição de OFS resultou em sintomas menopausais mais frequentes, depressão, hipertensão, diabetes e osteoporose.
As mulheres jovens beneficiam
Especialmente para os pacientes mais jovens com cancro da mama sensível aos receptores hormonais, o OFS poderia assim tornar-se uma opção válida. Para outras mulheres na pré-menopausa que têm um risco suficientemente elevado de recorrência para justificar a quimioterapia adjuvante, a supressão ovariana (especialmente em combinação com um inibidor de aromatase) também estará disponível no futuro como uma alternativa ao tratamento tamoxifeno apenas. Naturalmente, o aumento das toxicidades deve ser tido em conta na decisão de tratamento. Além disso, os resultados globais ainda não são conclusivos; um acompanhamento a longo prazo fornecerá informações mais precisas sobre a sobrevivência global e as complicações tardias.
O estudo [2] foi publicado em simultâneo no New England Journal of Medicine.
Fonte: San Antonio Breast Cancer Symposium, 9-13 de Dezembro de 2014, San Antonio
Literatura:
- Muss HB, et al: Quimioterapia Adjuvante em Mulheres Idosas com Cancro da Mama em Estágio Inicial. N Engl J Med 2009; 360: 2055-2065.
- Francis PA, et al: Adjuvant Ovarian Suppression in Premenopausal Breast Cancer. Publicado online a 11 de Dezembro de 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa141212379.
InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2015; 3(1): 35-36
ESPECIAL DO CONGRESSO 2015; 6(1): 4-6
