Embora a terapia de compressão seja uma terapia bastante impopular e seja frequentemente interrompida, a ligadura de compressão é a melhor medida para eliminar uma das causas mais essenciais de doenças venosas e úlceras: nomeadamente, a acumulação de sangue nas veias. No entanto, os diagnósticos angiológicos devem ser efectuados com antecedência!
O Klug-entscheiden-Empfehlung (KEE): “Antes de uma terapia complexa de úlceras crónicas de perna, deve ser efectuado um diagnóstico vascular (arterial e venoso)” destina-se a apoiar os médicos no seu trabalho responsável no que diz respeito à indicação correcta de doenças internas. A Dra Katja Mühlberg, especialista em medicina interna e angiologia no Hospital Universitário de Leipzig (D), acrescenta o “estado linfático” neste ponto porque, segundo Mühlberg, o leito do estroma é frequentemente esquecido, embora deva ser considerado especialmente no diagnóstico de feridas. Infelizmente, este não é o caso na prática clínica diária: “Estão sempre a ser experimentados métodos mais recentes e mais interessantes, tais como a nova directriz publicada sobre a aplicação de plasma frio. No entanto, se a causa da ferida não for conhecida, estes métodos geralmente não ajudam. Hipócrates já o sabia e a sua afirmação “Os deuses colocam o diagnóstico antes da terapia” ainda hoje é válida”, diz Mühlberg [1].
Diagnósticos angiológicos
Cerca de 80% das causas das feridas nas pernas encontram-se no campo angiológico. Isto diz respeito à área arterial, venosa e linfática, bem como à área neuropática diabética, uma vez que a neuropatia é classificada como microangiopatia no diagnóstico vascular. Independentemente dos curativos, os defeitos de perfusão arterial, que muitas vezes terminam em gangrena ou necrose seca, devem ser revascularizados. As úlceras nas pernas causadas por congestão, quer de origem venosa ou linfática, devem ser descongestionadas e comprimidas. E as ulcerações neuropáticas diabéticas relacionadas com a pressão precisam de alívio da pressão. Além disso, de acordo com a directriz, os pacientes com feridas não cicatrizantes devem receber o rastreio pAVD utilizando o índice tornozelo-brachial (ABI). As feridas são descritas como não cicatrizantes se não mostrarem qualquer tendência para sarar mesmo após quatro a seis semanas.
A falta de cumprimento das directrizes constitui um problema
No entanto, apesar dos recentes avanços no tratamento do PAOD, os resultados actuais continuam pobres, particularmente no que diz respeito à isquemia de membros críticos (CLI). Apesar da redução demonstrável da perda de membros devido à revascularização, os pacientes com LCI ainda recebem significativamente menos angiografias e revascularizações. Isto é confirmado por dados de um grupo de trabalho Münster, que mostram que 37% de todos os pacientes que vão para a amputação nunca tentaram anteriormente a imagiologia vascular ou a revascularização [2]. Além disso, as doentes do sexo feminino com isquemia crónica que ameaça as extremidades são tratadas de forma significativamente pior do que os doentes do sexo masculino. De acordo com os resultados do estudo, é menos provável que sejam submetidos a uma tentativa de revascularização e também é menos provável que recebam uma terapia conforme com as directrizes [3].
Feridas relacionadas com a estase (causas venosas e linfáticas)
O diagnóstico de feridas relacionadas com a estase é geralmente feito por diagnóstico visual; o diagnóstico instrumental raramente é necessário. As causas venosas incluem a insuficiência venosa crónica, que é indicada por varizes, trombose ou síndrome pós-trombótica, que é uma das principais causas de úlceras de estase venosa. Muito raramente, são utilizados diagnósticos da função venosa, na maioria das vezes é utilizado um procedimento tomográfico ou uma ecografia se os doentes não puderem fornecer qualquer informação ou se os resultados não forem claros.
O edema venoso é predominantemente causado por insuficiência venosa das válvulas, o que provoca um fluxo pendular. Apresentam-se devido a veias varicosas ou tromboses localizadas proximalmente na zona pélvica/coxa onde existe remanso de água. Neste ponto, Mühlberg chama novamente a atenção para a terceira área de fluxo em angiologia, os vasos linfáticos. Estes estão intimamente ligados aos capilares e ligações arterio-venosas no tecido intersticial e desempenham um papel importante especialmente nas lesões relacionadas com o congestionamento. Ao contrário da suposição anterior do mecanismo Frank-Starling, 90% da drenagem linfática ou do fluido intersticial é removido através dos vasos linfáticos, independentemente dos gradientes de pressão. Se houver congestão venosa, como na síndrome pós-trombótica, o sistema fica muitas vezes sobrecarregado.
As causas linfáticas incluem cirurgia, radiação ou tumores, que podem levar ao linfedema. O congestionamento venoso crónico em particular é frequentemente o ponto de partida do linfedema. Os sistemas de estase artrógena, que ocorrem, por exemplo, durante a imobilidade quando a articulação do tornozelo já não pode ser movida activamente, são também desencadeadores típicos de linfedema e ulcerações causadas por linfedema. Para não esquecer a obesidade. O linfedema associado à obesidade está a aumentar e o linfedema neuropático também pode ocorrer. Estes também desempenham um papel na síndrome do pé diabético. Isto porque nos diabéticos existe uma vasoconstrição permanente no esfíncter pré-capilar devido à neuropatia. Por esta razão, o sangue não flui para a via do fluxo final, mas curto-circuita através de shunts AV. No entanto, a via do fluxo final faz parte da região onde ocorre a cicatrização de feridas e é sensível a cargas de pressão.
Realizar histórico de compressão
O diagnóstico de úlceras venosas e linfáticas devido ao congestionamento inclui sempre um histórico de compressão. Uma pressão de compressão deve ser de cerca de 40-50 mmHg para ulcerações venosas crónicas ou linfáticas. Isto é conseguido por profissionais em cerca de 12% de todos os pacientes. A maioria das ligaduras de compressão estão bem abaixo da pressão alvo. Além disso, as meias clássicas de compressão venosa não devem ser utilizadas na terapia de ulcerações venosas crónicas ou linfáticas. Neste caso, a meia correcta é a malha plana. A classe de compressão deve ser pelo menos a classe dois. A classe de compressão três deve ser prescrita para lesões maiores mais extensas (Tab. 1) [4].
Implementações práticas em consultas sobre feridas
De acordo com Mühlberg, cada paciente com uma ferida na sua clínica recebe uma medição da pressão do tornozelo. Em primeiro lugar, para descobrir se existe um défice de perfusão arterial mascarado ou não mascarado e para esclarecer quanta compressão é permitida. Se o ABI for patológico, é realizada uma ecografia vascular e, se necessário, é realizada a revascularização do cateter. Uma vez que a cura de feridas só pode ter lugar se o tecido for devidamente nutrido. Nas ulcerações venosas, a procura é de factores de risco tais como insuficiência venosa crónica ou síndrome pós-trombótica. No caso de linfedema, a anamnese é decisiva, assim como o seguimento com uma verificação de fita métrica circunferencial. Se necessário, é também realizado um rastreio de neuropatia e os diabéticos são examinados para a síndrome do pé diabético. As doenças subjacentes também não devem ser ignoradas, pois nem tudo é de origem vascular ou apenas vascular, bem como o estado nutricional dos pacientes, recomenda Mühlberg.
Mensagens Take-Home
- Medição sempre ABI/ ultra-sons vasculares
- Pense no PAOD mascarado
- Nenhuma amputação sem tentativa de vascularização/revascularização
- Sem revascularização, a úlcera arterial não cicatriza
- Sem compressão (eficaz), a úlcera venosa/limpática não cicatriza
- Sem alívio, a úlcera neuropática diabética não cicatriza
Congresso: DGIM
Literatura:
- Katja Sibylle Mühlberg: Klug entscheiden in der Angiologie: Chronische Wunden – nie ohne Gefäßdiagnostik. 12ª Discussão de casos interactiva da DGIM, 30.04.2022.
- Reinecke H, et al: Doença arterial periférica e isquemia de membros críticos: resultados ainda fracos e falta de aderência a orientações. Eur Heart J 2015; doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv006.
- Makowski L, et al: Diferenças relacionadas com o sexo no tratamento e resultado da isquemia crónica de membros ameaçados: uma coorte do mundo real. Eur Heart J 2022; doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac016.
- Lurie F, et al: Terapia de compressão após tratamento invasivo das veias superficiais das extremidades inferiores: Directrizes de prática clínica do American Venous Forum, Society for Vascular Surgery, American College of Phlebology, Society for Vascular Medicine, e International Union of Phlebology. J Vasc Surg Surg Venous Lymphatic Disord 2019; doi: 10.1016/j.jvsv.2018.10.002.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(6): 32-33
