A terapia da desordem alimentar inclui tanto o tratamento psicológico como o somático. A fim de evitar desistências, a gestão de casos deve ser estabelecida desde o início.
Os distúrbios alimentares podem caracterizar-se por recusa alimentar, mas também por ingestão excessiva de alimentos. Os pacientes maioritariamente do sexo feminino com anorexia (AN) visam um corpo extremamente magro e recusam-se a comer uma dieta normal e saudável. Os doentes com bulimia nervosa (BN) têm um grande medo de ganhar peso, mas a recusa alimentar tende a ser moderada, à excepção dos períodos de jejum intermitente. Para os doentes com BN, a alimentação recorrente em binge seguida de medidas contra o aumento de peso (por exemplo, vómitos) é central para a desordem. 66% dos pacientes que sofrem de síndrome de compulsão alimentar (BES) são do sexo masculino. Estes pacientes apresentam – semelhante à bulimia – um comportamento alimentar episódico, semelhante a um binge, mas não tomam quaisquer contra-medidas para evitar o aumento de peso. Os pacientes que sofrem de BES apresentam frequentemente um excesso de peso ou obesidade significativos. Isto representa um desafio especial para a terapia.
As perturbações alimentares são mais raras do que as afectivas, mas têm grande relevância clínica e social. Os pacientes encontram-se sobretudo na adolescência ou na idade adulta jovem, pelo que estas doenças graves, para além das consequências físicas, afectam particularmente as suas carreiras escolares e profissionais. A anorexia, em particular, é uma perturbação mental difícil de tratar que muitas vezes se torna crónica e que também pode tomar um curso de risco de vida. A taxa de mortalidade de 12 anos é cerca de 10%, o que é mais elevada do que para a depressão ou esquizofrenia.
Os custos directos e consequentes causados pelos distúrbios alimentares são muito elevados. Estima-se que o custo de AN seja de 195 milhões de euros por ano e BN de 124 milhões de euros por ano em custos de tratamento e perda de produtividade.
Anorexia
Nesta forma da doença, as pessoas afectadas morrem à fome deliberadamente, resultando em grave subpeso. No entanto, existe um enorme receio de aumento de peso por parte do paciente, porque o esquema corporal é perturbado e o peso insuficiente não é percebido. Se também são utilizados laxantes e diuréticos, falamos da forma de purga da anorexia. A perda de peso extrema através de restrição alimentar pura e exercício excessivo é chamada a forma não-purgante. A redução do peso leva a uma mudança em todo o equilíbrio hormonal e a um aumento da cortisona, de modo que podem ocorrer distúrbios de crescimento, infertilidade e osteoporose. A elevada quantidade de cortisona influencia outros neurotransmissores activos no cérebro. Os pacientes são física e mentalmente muito capazes a curto prazo, mas a sua percepção da doença é severamente limitada. A longo prazo, o funcionamento mental e físico é reduzido. Os critérios de diagnóstico são
Quadro 1.
Transtorno de alimentação excessiva (bulimia)
Em contraste com a anorexia, onde o principal sintoma de estar abaixo do peso é reconhecido com apenas alguns relances, os pacientes com bulimia parecem pouco evidentes no início, uma vez que são frequentemente de peso normal. Na bulimia, há ataques típicos de fome esfomeada com perda de controlo. Nesta situação, a fase de perda de controlo, grandes quantidades de alimentos altamente calóricos são devoradas de forma secreta e precipitada. Em alguns casos, são consumidos até 10 000 kcal durante uma refeição deste tipo. Não é possível aos pacientes interromper o processo de alimentação. Posteriormente, o vómito ocorre para compensar, de modo a poder manter o peso (geralmente directamente após a refeição). Nas manifestações máximas de bulimia, toda a estrutura diária pode consistir em ciclos de comer e vomitar. As dificuldades financeiras e os problemas associados à obtenção de alimentos não são invulgares. Semelhante à anorexia, a bulimia nervosa caracteriza-se por um grande medo de ganhar peso e uma pronunciada desordem do esquema corporal. A doença caracteriza-se pelo sigilo e vergonha, de modo que a bulimia permanece muitas vezes sem ser detectada durante anos no ambiente dos pacientes. O vómito pode levar ao inchaço das glândulas salivares, à deslocação dos sais sanguíneos, à destruição do esmalte dentário e à cicatrização do esófago [1]. Overview 2 resume aspectos da bulimia nervosa.
Desordem alimentar
Os distúrbios alimentares em que os pacientes têm uma alimentação em excesso sem tomar medidas para combater o ganho de peso são agrupados sob o termo distúrbio alimentar em excesso. Esta forma só é conhecida como uma doença por direito próprio há alguns anos e tem alguns paralelos com a bulimia. Os adultos são sobretudo afectados. No entanto, este comportamento alimentar também pode ser observado entre os adolescentes (Síntese 3).
Perturbações alimentares atípicas: A maioria dos doentes que necessitam de tratamento são perturbações alimentares atípicas ou não especificadas (NNB) se os critérios de diagnóstico baseados no CID-10 ou DSM-IV forem aplicados de forma consistente. No entanto, este grupo tende a ser negligenciado na criação de programas de distúrbios alimentares ou na investigação, razão pela qual o conhecimento sobre distúrbios alimentares atípicos ou não especificados é muito limitado. O CID-10 reconhece anorexia atípica (F50.1), bulimia atípica (F50.3), compulsão alimentar e vómitos em outras perturbações mentais (F504 e F50.5), outras perturbações alimentares (F50.8) e perturbações alimentares não especificadas (F50.9). Não existe uma descrição mais precisa. No DSM-IV, para além da anorexia e bulimia, existe apenas a categoria residual de transtorno alimentar não especificado (NNB). As manifestações sub-síndromas dos distúrbios alimentares clássicos e novas síndromes, tais como a síndrome de mastigação-cuspir ou o distúrbio do binge-eating, para os quais já existem critérios formulados, são enumeradas.
Perturbações alimentares sub-sindromas: Estas são manifestações de desordem alimentar em que falta um (em casos especiais vários) sintoma principal do diagnóstico. Na anorexia, por exemplo, isto seria a ausência de amenorreia, na bulimia a ausência de um medo patológico de ganhar peso. A definição baseada numa lista de características é particularmente clara para a anorexia com os seguintes exemplos: Muitos pacientes declaram, através de distorção ou negação, que se consideram demasiado magros e querem ganhar peso. Com este comportamento aparentemente normal, uma forma atípica de anorexia já teria de ser diagnosticada. Se forem tomados contraceptivos, a menstruação pode persistir; mais uma vez, a anorexia atípica precisaria de ser diagnosticada. No entanto, há provas suficientes de que os doentes com AN ou BN sub-sindromal não diferem dos doentes que mostram o quadro completo da doença – nem na extensão da psicopatologia geral, nem nos problemas específicos do distúrbio alimentar, nem no curso ou prognóstico da doença [2]. No caso de uma manifestação sub-sindromal de anorexia ou bulimia, o tratamento é análogo ao tratamento da síndrome completa da desordem correspondente.
Detecção precoce
As perturbações alimentares nos adolescentes são frequentemente mal avaliadas. O conhecimento da clínica de distúrbios alimentares, especialmente anorexia nervosa, é ainda insuficiente. Especialmente os médicos assistentes ou médicos escolares, mas também os professores de desporto, têm aqui uma função chave para poderem iniciar a terapia numa fase precoce. De acordo com Krawautz [3], os sintomas específicos são apenas percebidos em 8% dos casos típicos e, em vez disso, são mal interpretados como uma doença orgânica. Em contraste, os problemas psicossomáticos e alterações depressivas que os acompanham estão muito bem registados. Os sinais de aviso importantes são resumidos na visão geral 4 .
Obesidade e distúrbios alimentares
A obesidade é o maior grupo de desordens alimentares. Especialmente na infância e adolescência, o número de pessoas afectadas está a aumentar fortemente. Cerca de 15% das crianças e adolescentes dos 3-17 anos de idade têm excesso de peso, 6,3% são obesos [4]. A obesidade desenvolve-se como resultado de uma dieta demasiado rica em calorias combinada com a falta de exercício. O conhecimento teórico desta ligação está frequentemente disponível entre os jovens, mas parece quase impossível alterar os factores desencadeantes. Em muitos casos, a obesidade também se baseia em problemas psicológicos. Os pacientes são frequentemente instáveis nas suas estruturas psicossociais. Especialmente nas aulas, são frequentemente evitados ou excluídos. Os problemas de saúde que podem surgir devido ao excesso de peso são graves (por exemplo, diabetes, ataques cardíacos, problemas articulares, distúrbios hormonais).
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico de um distúrbio alimentar é feito clinicamente com base num levantamento sistemático dos sintomas presentes (classificação, por exemplo, de acordo com o CID-10). É muito problemático ignorar os sintomas, uma vez que estes não são comunicados mesmo no caso de pacientes gravemente doentes, apesar dos inquéritos. A causa aqui é frequentemente a negação dos sintomas pelas pessoas afectadas. Além disso, os sintomas do distúrbio alimentar que estão presentes para o examinador não são acessíveis à percepção dos próprios pacientes. É particularmente problemático quando as pessoas afectadas são encorajadas na sua doença por profissionais que não reparam nos sinais de aviso, como mostra o exemplo seguinte:
Uma paciente feminina de 16 anos de idade é atribuída com um peso de 35 kg e uma altura de 155 cm. Ela era muito activa no esqui até há um ano atrás antes do encaminhamento, mas como era demasiado leve para grande sucesso, a paciente passou a correr por recomendação do médico desportivo. Aí, a paciente experimentou grandes problemas de desempenho, que ela contrariou com uma dieta ainda mais intensiva.
Este exemplo mostra que só uma experiência de diagnóstico suficiente permite ao médico fazer o diagnóstico correcto. Desta forma, é possível chegar a um acordo com a pessoa em questão sobre uma terapia, mesmo que limitada.
No diagnóstico diferencial, todas as doenças são relevantes que estão associadas à perda de peso, vómitos e falta de peso e ganho de altura. No entanto, é crucial para o diagnóstico de um distúrbio alimentar que o medo de ganhar peso esteja por detrás do comportamento patológico. Há uma determinação extrema da auto-estima por figura e peso. As perturbações depressivas, obsessivo-compulsivas e ansiosas, as perturbações do desenvolvimento da personalidade e da auto-estima, bem como as perturbações viciantes, devem ser examinadas de perto tanto como comorbidades como diagnósticos diferenciais (Tab. 1 e 2).
Quão perigosos são os distúrbios alimentares?
Todos os distúrbios alimentares podem causar graves distúrbios somáticos e psicológicos. Dores abdominais, esvaziamento gástrico lento e obstipação gastrointestinal são comuns; isto, por sua vez, pode reduzir a ingestão de alimentos devido à sensação de plenitude. Sintomas do modo de economia geral do corpo tais como queda de cabelo, pêlo lanugo no corpo, aumento do congelamento, acra cianótica, pele seca e perda de tugor da pele, edema periférico (especialmente com aumento de peso), hipotensão arterial, bradicardia, arritmias cardíacas, derrames pericárdicos, petéquias devido a trombocitopenia e amarelecimento da pele devido a hipercarotinemia. A tríade de deficiência de estrogénios, hipocalcemia e elevação do cortisol leva frequentemente à osteoporose. Se a anorexia não for curada antes das articulações epifisárias estarem completas, o crescimento do comprimento é irreversivelmente prejudicado. Os pacientes com BN têm frequentemente cicatrizes nas costas das suas mãos (“sinais de mexilhão”). Isto é formação de calos devido ao uso regular dos dedos para induzir o vómito. A hipertrofia das glândulas salivares e os desequilíbrios electrolíticos (especialmente a hipocalemia) não são raros. Os defeitos de esmalte, cáries e úlceras da mucosa oral também são comuns. A ingestão maciça de alimentos pode levar à perfuração da parede do estômago com a subsequente peritonite. O abuso de diuréticos não é raramente associado a problemas renais.
Os controlos laboratoriais regulares mostram frequentemente alterações patológicas nos electrólitos tais como deficiência de potássio e/ou sódio com o risco de convulsões cerebrais ou hipofosfatemia e aumento do bicarbonato no sentido de alcalose. Leucopenia, baixa hemoglobina e deficiência de ferro, zinco ou magnésio são muito comuns. Um FT3 baixo como sinal da redução das hormonas da tiróide coloca o organismo em modo de economia. A redução da função hepática leva a um aumento dos parâmetros de colestase (AP e gama GT) e a uma redução dos parâmetros de síntese hepática (CHE diminuiu). O colesterol é muito frequentemente elevado. Um perigo particular é a combinação de hipoglicémia e esforço físico.
Causas dos distúrbios alimentares
Não existe um modelo explicativo único para o desenvolvimento de um distúrbio alimentar. Assume-se que existem vários factores que levam a um distúrbio alimentar (modelo multifactorial). Três classes cruciais de causas podem desempenhar um papel. Falamos de factores predisponentes, desencadeadores e perpetuadores.
Os factores predisponentes podem ser divididos em quatro subgrupos:
- Biológico (filiação de género)
- Sócio-cultural (etnicidade)
- Família
- Individual (factores de stress psicológico, auto-estima)
Os factores desencadeantes compreendem a totalidade das circunstâncias que desencadeiam o aparecimento inicial de um distúrbio alimentar e determinam o momento em que o distúrbio ocorre. Estes incluem eventos críticos da vida tais como experiências de separação e perda, novas exigências, medo de falhas de desempenho, doenças físicas mas também dieta e ambição desportiva. As pessoas afectadas não são capazes de se adaptar adequadamente a estas novas situações.
Entre os factores de manutenção contam-se o comportamento alimentar comedido, a capacidade de lidar com o stress e a diversidade limitada de pensamento [5]. Os factores de manutenção estão frequentemente ligados aos factores predisponentes. Um distúrbio alimentar também leva a múltiplas mudanças biológicas e psicológicas que podem contribuir para a manutenção do distúrbio – mesmo quando outros factores originalmente envolvidos no seu desenvolvimento já não estão presentes [1].
A puberdade como uma fase de insegurança favorece o desenvolvimento de distúrbios alimentares. O stress escolar, pensamentos sobre o futuro, escolhas de carreira e parceiros sexuais são novos grandes desafios. As perturbações alimentares podem ser um sinal de que o jovem não está a lidar consigo próprio ou com a situação. A doença torna-se assim uma expressão “inconsciente” de uma crise grave. Os novos meios de comunicação desempenham um papel muito especial neste contexto. A própria auto-estima pode ser afectada negativamente pela rápida propagação de uma aparência aparentemente normal desejada pela sociedade em personalidades instáveis.
Aspectos específicos de género
No que diz respeito à anorexia nervosa e ao distúrbio alimentar binge, a proporção de mulheres que sofrem da doença é muitas vezes superior à dos homens (80-90% de mulheres). Nos últimos anos, contudo, tornou-se evidente que cada vez mais homens estão também a ficar doentes. As razões para este desequilíbrio de género não são claramente atribuíveis. É concebível que as raparigas sejam mais frequentemente esmagadas pelo início precoce das suas mudanças corporais relacionadas com a puberdade, em comparação com anos anteriores. Para os rapazes, a puberdade começa muito mais tarde.
As exigências sobre o papel das mulheres também representam um possível risco para o desenvolvimento de distúrbios alimentares. O papel da mulher já não está tão claramente definido como há algumas décadas atrás. Trabalho, família, o ideal de beleza – a mulher moderna deve conciliar tudo isto. Na sua busca pelo seu lugar na sociedade, as mulheres são muito receptivas a modelos que parecem ter conseguido este acto de equilíbrio com sucesso. A beleza física, especialmente a magreza, conta nos meios de comunicação social como prova do êxito deste conflito de papéis.
Nos homens, muitas vezes não é ser magro que está na vanguarda da desordem, mas a sensação de não valer a pena a comida porque não foi feito o suficiente (complexo Adonis).
Terapia
Uma vez que o tratamento dos distúrbios alimentares é multimodal e multidisciplinar, é necessário determinar quem assumirá a gestão do caso entre todos os participantes no início da terapia. Isto inclui também determinar quando e onde, se necessário, a terapia ambulatorial será realizada como um paciente internado. Um intercâmbio regular entre todos os grupos de tratamento é essencial para desenvolver um plano de tratamento global e para o rever regularmente. Esta troca é particularmente importante nas transições entre diferentes ambientes (ambulatório, clínica de dia, hospital), pois de outra forma a terapia pode ser interrompida.
No tratamento de distúrbios alimentares, deve ser feita uma distinção entre medidas médicas e psicoterapêuticas. Em geral, para além dos diagnósticos pediátricos ou médicos gerais e dos check-ups regulares, a psicoterapia é indispensável em todos os casos. A psicoterapia sem supervisão médica competente constitui uma má prática. Um plano de tratamento global é muito importante, especialmente para a anorexia. A normalização do peso corporal através da introdução de um plano alimentar é aqui de particular importância para fornecer o cérebro, que é funcionalmente prejudicado pela desnutrição, com nutrientes suficientes novamente.
A terapia medicamentosa para anorexia só faz sentido no caso de doenças comorbidas (compulsões graves ou ansiedade). No entanto, existe actualmente uma boa experiência com doses baixas de antipsicóticos (por exemplo, Abilify®) em alguns centros. Na bulimia nervosa, o uso de SSRIs (por exemplo, fluoxitina) pode aliviar os sintomas. Os antidepressivos e o topiramato demonstraram ser úteis no tratamento da síndrome do binge eating.
O tratamento psicoterapêutico dos distúrbios alimentares depende da idade do paciente e do tipo de distúrbio alimentar. No caso da anorexia na adolescência, a terapia sistémica de base familiar tem-se revelado bem sucedida. Não há recomendação de tratamento internacionalmente aceite para a anorexia de adultos. A terapia cognitiva comportamental demonstrou ser eficaz para a bulimia em todos os grupos etários, tal como tem sido para a síndrome do binge-eating.
Nos últimos anos, foram estabelecidos novos programas de tratamento, tais como o procedimento em linha para a profilaxia de recaída ou a terapia de re-mediação congnitiva (CRT) para cursos severos de anorexia. Em todos os distúrbios alimentares, o apoio dos pais e parceiros das pessoas afectadas é indispensável.
Mensagens Take-Home
- As perturbações alimentares são, na sua maioria, perturbações mentais multifactoriais. Os factores intrapsíquicos, psicossociais, socioculturais e biológicos influenciam-se ou reforçam-se mutuamente.
- O tratamento é uma terapia cognitivo-comportamental ou psicologia profunda numa base ambulatória. No regime de internamento, são fornecidos tratamentos multimodais. Neste contexto, prevaleceu a inclusão de famílias.
- As medidas psicofarmacológicas destinam-se a melhorar os avanços impulsivos para uma alimentação excessiva na bulimia nervosa; na anorexia, são utilizadas para ansiedade ou compulsões graves.
- A terapia da desordem alimentar inclui tanto o tratamento psicológico como o somático. O tratamento psicoterapêutico puro constitui uma má prática. A fim de evitar desistências, a gestão de casos deve ser estabelecida numa fase precoce.
Literatura:
- Herpertz S, de Zwaan M, Zipfel S, eds: Handbuch Essstörungen und Adipositas. Berlim/Heidelberg: Springer, 2015.
- Fairburn CG: Tratamento baseado em evidências da anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2005; 37(Suppl): 26-30.
- Karwautz A: Processo de consenso da DGVM 12.12.2010. ÖAZ 2010; 19: 22-30.
- AKJ Suíça: www.akj-ch.ch.
- Legenbauer T, Vocks S: Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie. Berlim/Heidelberg: Springer, 2014.
- Treasure J, Alexander J: Batendo juntos na anorexia: um guia para os que sofrem, amigos e entes queridos. Weinheim: Beltz, 2014.
- Tchanturia K, ed: Cognitive Remediation Therapy (CRT) for Eating and Weight Disorders. Londres: Routledge, 2014.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2019; 17(3): 14-20.
