A detecção precoce é prognosticamente significativa

Embora as fases iniciais sejam frequentemente assintomáticas, podem ocorrer várias complicações no decurso da cirrose hepática descompensada. A encefalopatia hepática é uma delas.

A determinação dos valores hepáticos deve ser integrada nos check-ups médicos para grupos de risco, segundo o Prof. Dr. Peter Galle, University Medicine Mainz. “Os resultados conspícuos devem ser mais esclarecidos com um exame ultra-sonográfico”, diz o perito [1]. O rastreio da elevação da alanina-aminotransferase (ALT) em conjunto com uma ferramenta de risco de fibrose não invasiva poderia ser adequado para aumentar a taxa de diagnóstico precoce de doenças hepáticas tratáveis, diz o Prof. Galle, membro da gestão do projecto do estudo SEAL. (Caixa).

A cirrose hepática descompensada acarreta riscos de complicação

A cirrose hepática refere-se a danos parenquimatosos graves do fígado, que podem ser induzidos por vários factores (por exemplo, necrose, inflamação, fibrogénese) [3]. As características histológicas são a perda de parênquima, nodularidade e desordem arquitectónica vascular [3]. É a fase final de um processo hepático crónico que progride ao longo de anos a décadas. As doenças subjacentes mais comuns incluem a doença do fígado gordo alcoólico e não alcoólico (AFLD/NAFLD) e a hepatite viral (hepatite B e C). A cirrose hepática é também comum na presença de certas doenças de armazenamento (hemocromatose, α1- carência de antitripsina, doença de Wilson) e doenças auto-imunes. A incidência anual de mortes relacionadas com cirrose a nível mundial é >1 milhão [4]. Há uma tendência crescente na prevalência, que está associada ao aumento da NAFLD [5]. A NAFLD costumava ser considerada a fase final da doença hepática crónica, mas pensa-se agora que a reversibilidade é possível em certos casos [6,7]. As manifestações clínicas ocorrem frequentemente apenas na fase de descompensação; a fase compensada é frequentemente assintomática. Como a cirrose hepática é uma doença multissistémica, a morbilidade e mortalidade estão associadas a complicações devidas à hipertensão portal (por exemplo, varizes, ascite, esplenomegalia, encefalopatia hepática, disfunção imunitária). As infecções e hemorragias gastrointestinais são as causas mais frequentes de hospitalização, descompensação, falência hepática e falência de outros órgãos (falência hepática “aguda sobre crônica”, ACLF) [8]. Isto está associado a uma elevada mortalidade. Outra complicação com uma elevada taxa de mortalidade é o carcinoma hepatocelular (HCC). É portanto importante diagnosticar cedo a doença hepática e tratá-la o melhor possível, reconhecer a cirrose e quaisquer complicações e tratá-las de forma sintomática.

Encefalopatia hepática: indicador da progressão da cirrose hepática

Uma grande proporção das pessoas afectadas por doenças hepáticas crónicas desenvolve uma encefalopatia hepática mínima. Isto pode evoluir para uma encefalopatia hepática manifesta, uma condição que está também associada a uma elevada taxa de mortalidade. Uma análise de Cordoba et al. [9], utilizando dados de 1348 pacientes com cirrose hospitalizados devido a descompensação, chegaram às seguintes conclusões

Uma história de encefalopatia hepática é um factor de risco de reincidência desta complicação. O prognóstico da encefalopatia hepática com ACLF é muito pobre em comparação com a encefalopatia hepática sem ACLF. A encefalopatia hepática sem ACLF é comum em doentes cirróticos idosos, alcoólicos abstinentes, ausência de insuficiência hepática grave, entre outros. A encefalopatia hepática com ACLF é comum em doentes cirróticos mais jovens, alcoólicos consumidores activos, em insuficiência hepática grave. Os factores de risco independentes para a mortalidade foram a idade, bilirrubina, INR, creatinina, sódio e gravidade da encefalopatia hepática. A encefalopatia hepática mínima é um indicador precoce da progressão da cirrose hepática, explicou o PD Tobias Müller, MD, Charité Universitätsmedizin Berlin [10,11]. Patogenicamente, o aumento da ingestão de amoníaco leva à disfunção e ao inchaço dos astrocitos cerebrais através da degradação das proteínas endógenas e/ou intestinais. A encefalopatia hepática agrava o prognóstico das pessoas afectadas. Os “West Haven Criteria” podem ser utilizados para classificar esta complicação neuropsiquiátrica (Tab. 1) [10]. Os cuidados médicos intensivos são indicados para a gravidade 3 e 4. O tratamento de um episódio agudo de encefalopatia hepática é principalmente com lactulose, tal como a profilaxia secundária (Fig. 1) . Em caso de intolerância ou ineficácia de dissacáridos não absorvíveis, a rifaximina pode ser comutada apenas ou em combinação com a lactulose.

Literatura:

Galle PR: Gestão de doenças hepáticas – Estado da arte. Apresentação de slides Univ.-Prof. Dr. Peter R. Galle, Universitätsmedizin Mainz (D), Industriesymposium, DGIM 6 de Maio de 2019.
Nagel M, et al.: Programa de rastreio do fígado SEAL: Rastreio da população em geral para detecção precoce estruturada de fibrose hepática e cirrose. Z Gastroenterol 2019; 57(09): e246.
Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs AK: Cirrose hepática. Lancet Lond Engl 2014; 383: 1749-1761.
Mokdad AA, et al: Mortalidade por cirrose hepática em 187 países entre 1980 e 2010: uma análise sistemática. BMC Med 2014; 12: 145.
Goosens M: Doença do fígado gordo não-alcoólico: Pare de banalizar a doença! Swiss Med Forum 2018; 18(1-2): 10-12.
Marcellin P, et al: Regressão da cirrose durante o tratamento com fumarato de tenofovir disoproxil para a hepatite crónica B: um estudo de acompanhamento de 5 anos com rótulo aberto. Lancet Lond Engl 2013; 381: 468-475.
Lee YA, Wallace MC, Friedman SL: Pathobiologia da fibrose hepática: uma história de sucesso translacional. Trip 2015; 64: 830-841.
Gustot T, Moreau R: Falha Aguda sobre o Fígado vs. Descompensação Aguda Tradicional da Cirrose. J Hepatol 2018. doi:10.1016/j.jhep.2018.08.024.
Cordoba J, et al: Características, factores de risco e mortalidade de doentes cirróticos hospitalizados por encefalopatia hepática com e sem insuficiência hepática aguda on-crónica (LCA). J Hepatol 2014; 60(2): 275-281.
Müller T: Gestão de doenças hepáticas – Estado da arte. Apresentação de slides PD Dr. med. Tobias Müller, Charité Universitätsmedizin Berlin (D). Simpósio da Indústria, DGIM 6 de Maio de 2019.
Ampuero J: A encefalopatia hepática mínima identifica pacientes em risco de progressão mais rápida da cirrose. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2018; 33(3): 718-725.
Conn H.O. Encefalopatia hepática. In: Schiff L, Schiff ER, Eds. Doenças do fígado. 7ª ed. Filadélfia: Lippicott 1993, pp. 1036-1060.
Gerbes AL, et al.: Actualização da directriz S2k da Sociedade Alemã de Gastroenterologia, Doenças Digestivas e Metabólicas (DGVS) “Complicações da cirrose hepática”. AWMF No.: 021-017 Versão Novembro de 2018, www.awmf.org