O termo dermatite atópica foi introduzido em 1933 para descrever certos eczemas crónicos, principalmente em crianças, a fim de realçar a sua ligação com doenças alérgicas como a asma e a febre dos fenos. Este nome tem sido desde então adoptado em todo o mundo, pelo menos por especialistas. Os pacientes e também a linguagem geral utilizam bastante o termo simples de neurodermatite ou ainda eczema mais simples, em que as palavras eczema e dermatite são, a propósito, sinónimos. Em França, o termo eczema constitucional foi utilizado durante muito tempo, embora se deva dizer que mesmo esta expressão não é imediatamente compreensível. Finalmente, verificou-se que esta dermatite ou eczema nem sempre preenche os critérios de uma doença atópica, que são essencialmente um resultado positivo no teste intradérmico e um aumento da IgE circulante. Por esta razão, as pessoas começaram a falar de “dermatite atopiforme” ou “dermatite atópica intrínseca”, termos técnicos que, no entanto, permaneceram intrigantes para os não-especialistas. Talvez fosse melhor falar de eczema infantil. Todos compreenderiam isso. Mas é difícil mudar os hábitos: Artigos científicos e textos oficiais falam de dermatite atópica e fá-lo-emos por si aqui – pelo menos por agora.
A atopia é a predisposição genética familiar para desenvolver reacções imunológicas excessivas do tipo imediato.
Esta reactividade é característica no que diz respeito aos estímulos antigénicos, bem como à expressão humoral e celular. Os estímulos, os antigénios, que no contexto actual são de preferência chamados alergénios ou atopens, não são substâncias não fisiológicas, tais como drogas ou toxinas. Pelo contrário, são proteínas que estão presentes no nosso ambiente quotidiano imediato. Exemplos incluem ácaros, dos quais ninguém pode escapar, pêlos de animais de estimação, pólen das plantas à nossa volta, e leite e ovos, que são alguns dos nossos alimentos mais comuns.
A forma como os alergénios do nosso ambiente entram em contacto com o nosso sistema imunitário é igualmente comum: através do ar que respiramos, através dos alimentos que ingerimos e através da pele se esta for invulgarmente permeável.
As imunoglobulinas envolvidas
A reactividade atópica, por sua vez, é especial: traz em jogo uma classe rara de imunoglobulinas, as IgE. Os IgE são produzidos por linfócitos B. Isto acontece sob a influência de uma classe de linfócitos T especializados em reacções imunitárias do tipo alergia, conhecidos como TH2. As moléculas efectoras deste processo são a interleucina 4, 5 e 13. Certos polimorfismos genéticos que afectam estas citocinas e os seus receptores, incluindo o da interleucina 4, tornam os doentes particularmente susceptíveis à dermatite atópica. O IgE circula no sangue em quantidades muito pequenas.
Pelo contrário, são encontrados nos tecidos. Ligam-se a receptores específicos localizados na superfície de certas células, tais como eosinófilos ou basófilos. É esta ligação que desencadeia a reacção alérgica. No decurso da dermatite atópica, são encontrados receptores IgE nas células epidérmicas de Langerhans, que apresentam os alergénios ao sistema linfático.
O significado de um aumento em IgE
Quando o IgE (imunoglobulinas E) foi descoberto no final dos anos 60, pensava-se que agora tínhamos uma análise ao sangue para diagnosticar alergias. Na presença de eczema de causa desconhecida, por exemplo, um normal
O valor sanguíneo para IgE pode excluir eczema atópico, um valor elevado pode confirmá-lo. Infelizmente, estas expectativas tiveram de ser reduzidas.
Os resultados falsos positivos ou falsos negativos são demasiado numerosos para que este teste possa ser considerado fiável. Pela mesma razão, os testes cutâneos para diagnosticar reacções alérgicas do tipo imediato não representam progresso no diagnóstico de eczema.
Restrição alérgena: uma medida debatida mas questionável
Se não estiverem disponíveis testes imunológicos fiáveis para diagnóstico, o eczema pode pelo menos ser aliviado pela eliminação de certos alergénios? Esta ideia parece promissora. Se um doente desenvolver urticária após tratamento com penicilina, deve ser suficiente parar de lhe dar penicilina para evitar a sua ocorrência. Consequentemente, banindo o pêlo de gato do ambiente de uma criança atópica que tenha apresentado resultados positivos no teste, também se deve ser capaz de fazer desaparecer o seu eczema ou, pelo menos, aliviá-lo. No entanto, a questão é muito mais complicada. No caso de dermatite atópica, os testes positivos apenas provam uma constituição atópica e não que o eczema é uma reacção alérgica ao pêlo do gato. Assim, após numerosos ensaios clínicos em larga escala, tem-se iniciado nos últimos anos para dispensar totalmente as medidas de prevenção de alergénios ou, ainda mais genericamente, com medidas para modificar o ambiente. A lista de esperanças goradas como resultado é longa: no que diz respeito à nutrição, as mudanças no leite não trazem nada, a menos que estas sejam motivadas por problemas digestivos; os probióticos acabaram por se revelar ineficazes, apesar das experiências iniciais promissoras. Apenas muito poucos hospitais realizam testes de provocação duplo-cego (após dieta de eliminação prévia), que são o único meio de diagnóstico que pode provar a relação causal entre um alimento e a ocorrência de eczema. Estudos sobre o aleitamento materno, bem como a diversificação alimentar precoce, mostraram resultados contraditórios.
Embora a amamentação seja geralmente recomendada, não se pode garantir que a criança será salva do eczema mais tarde. No que respeita aos alergénios respiratórios, os numerosos estudos realizados nos últimos anos não permitem concluir que as medidas de abstinência teriam um efeito positivo sobre a dermatite atópica. Isto diz respeito principalmente ao eczema causado pelo pó ou animais de estimação.
Dermatite atópica uma doença da epiderme
Há muito que se sabe que o eczema não é a única anormalidade na dermatite atópica. Muito frequentemente, existe também uma secura da pele chamada xerose atópica, bem como outros sinais que são considerados critérios secundários da dermatite atópica. O verdadeiro significado desta secura atópica da pele foi esclarecido em 2006 quando uma equipa de geneticistas escoceses conseguiu mostrar que as mutações na codificação genética da filagreira proteica são um factor predisponente para o desenvolvimento da dermatite atópica.
A filaggrina é uma proteína cujo nome deriva da sua função, que é a agregação mútua de filamentos de queratina nos queratinócitos do estrato granuloso. Posteriormente, a filaggrina é decomposta em pequenas moléculas hidrofílicas, que estão envolvidas na hidratação do stratum corneum. Desta forma, a filaggrina é simultaneamente importante para a queratinização, ou seja, o último passo no processo de diferenciação da epiderme, e para a hidratação da pele. Uma completa falta de filigrana caracteriza a ictiose vulgaris, a mais comum das ictioses hereditárias. Além disso, a relação entre as duas doenças da ictiose vulgaris e a dermatite atópica foi trazida à luz pelo estudo de famílias de doentes com ictiose com dermatite atópica concomitante.
Desde anomalias epidérmicas … a anomalias imunológicas
Esta descoberta estimulou numerosos trabalhos(1) que confirmaram a ocorrência frequente de mutações de filaggrina em doentes com dermatite atópica. Foi também demonstrado que um tal défice de filaggrina é característico de casos graves de dermatite atópica e especialmente de casos de dermatite atópica associada à asma. O mecanismo da relação entre o défice de filaggrina e a asma foi elucidado por experiências com ratos em animais:
Devido às malformações epidérmicas Os alergénios do ar ambiente podem penetrar no estrato córneo e estimular as células dendríticas da epiderme e derme, desencadeando a sensibilização IgE. A epiderme atópica não é apenas deficiente em filaggrina: Outras proteínas que desempenham um papel no processo de cornificação, como a Loricrina, que é o principal componente do envelope cornificado de corneócitos, ou a Claudine, que asseguram a coesão (junções apertadas) dos queratinócitos, estão também insuficientemente disponíveis. Certas proteases funcionam excessivamente, levando à formação de escamas e inflamação ao mesmo tempo. Assim, torna-se compreensível a razão pela qual a secura da pele e a inflamação do eczema estão presentes ao mesmo tempo.
Finalmente, os lípidos intercelulares da epiderme têm uma composição anormal com uma deficiência de ácidos gordos da classe ómega-6. Tendo em conta os resultados do trabalho realizado, estas anomalias epidérmicas assumem um novo significado: no modelo tradicional que explica a dermatite atópica, a inflamação imunológica causa lesões da epiderme, eczema e secura da pele. No modelo mais recente, as malformações epidérmicas são consideradas originais e desencadeiam eczema inflamatório, com ou sem envolvimento imunológico.
Estas duas formas diferentes de ver as coisas podem certamente ser combinadas. Assim, foi proposto um conceito abrangente em que a dermatite atópica é principalmente uma doença da epiderme, mas depois também um problema imunológico – com alergénios exógenos e estafilococos anormalmente numerosos presentes na pele – e finalmente uma doença auto-imune em que a inflamação é auto-perpetuante, resultando em eczema crónico (2).
Um novo conceito da carreira atópica
Estas descobertas lançam uma nova luz sobre o conceito de carreiras atópicas. Este conceito foi proposto para assinalar o facto de que as várias manifestações atópicas se ligam ao longo da vida: A dermatite atópica começa nos primeiros meses de vida; a alergia alimentar ocorre nos primeiros dois anos de vida; a asma manifesta-se na infância e a rinoconjuntivite alérgica em adultos jovens. O conceito de uma carreira atópica é controverso. Por um lado, ficou provado que a tendência para a broncoconstrição nos asmáticos posteriores existe desde o nascimento, independentemente da presença ou não de dermatite atópica. Por outro lado, não é aconselhável invocar o perigo da asma em crianças, das quais apenas algumas acabarão por desenvolver efectivamente asma.
A sensibilização respiratória pode ser evitada?
No entanto, a descoberta do papel das malformações epidérmicas abre novas perspectivas: De acordo com dados convincentes, a origem da sensibilização respiratória reside na penetração transepidérmica de alergénios do ar. Pode, portanto, esperar-se que a sensibilização respiratória possa ser evitada através do tratamento da secura atópica da pele com emolientes.
Um tratamento complexo
A dermatite atópica resulta assim de uma complexa interacção de genes – genes do sistema imunitário e genes de proteínas epidérmicas – e de factores ambientais específicos da pele, do ar e da dieta. Infelizmente, os genes não podem ser influenciados e foi demonstrado que a hipersensibilidade atópica só pode ser influenciada em pequena medida por alterações no ambiente. Contudo, as novas descobertas fornecem a base racional para uma estratégia de tratamento cuja eficácia está bem estabelecida. Este tratamento, que em teoria parece simples, é de facto complexo. Assim, deve ser adaptado às circunstâncias de cada paciente individual e também ter em conta factores pessoais, familiares e psicológicos como parte de uma abordagem abrangente.
Correcção da anomalia epidérmica
Todos os peritos concordam que o uso de emolientes deve ser a base da terapia para cada paciente com dermatite atópica. A aplicação regular de um emoliente leva a um reforço dos elementos estruturais do estrato córneo e melhora a sua função. O termo função de barreira refere-se à tarefa principal da epiderme, que é assegurar a integridade do organismo e, em particular, prevenir eficazmente a penetração de alergénios e microrganismos do ambiente.
A função de barreira é quantificada no laboratório através da medição da perda de água transepidérmica (TEWL) ou através da medição directa do teor de humidade da pele (corneometria). No entanto, estes testes não são realizados na clínica. Pelo contrário, por uma questão de simplicidade, supõe-se que uma pele lisa e flexível tem uma função de barreira normal. Uma epiderme tão bem hidratada também contraria a penetração de estafilococos.
que estão excepcionalmente presentes na epiderme atópica. Esta colonização com estafilococos prova os mecanismos deficientes da imunidade inata, que normalmente formam a primeira linha de defesa da epiderme contra as infecções. O papel dos estafilococos na dermatite atópica é pouco conhecido. Os surtos de infecção são relativamente raros. Suspeita-se que os estafilococos têm uma função imunológica no sentido de um “superantigénio” e estão assim envolvidos no desencadeamento de episódios inflamatórios. Os possíveis benefícios da utilização de anti-sépticos e antibióticos ainda são controversos.
Tratamento da inflamação e suas consequências
O tratamento da xerose atópica por aplicação diária de emolientes é essencial. Reduz a frequência e duração dos episódios de dermatite atópica, mas não os pode suprimir completamente. No caso de eczema agudo e comichão, a terapia local com corticosteróides é inevitável e benéfica. O tratamento local com corticoides é certamente a mais eficaz de todas as terapias dermatológicas, mas também a menos conhecida. Isto apesar da sua implementação ser simples, a sua eficácia é notável e os efeitos secundários podem ser praticamente descartados, desde que sejam aplicados correctamente. A partir dos dois anos de idade, também pode ser dado tratamento com tacrolimus tópico. Os corticosteróides orais não desempenham praticamente nenhum papel na terapia da dermatite atópica. Conduzem rapidamente a uma dependência da qual é difícil encontrar uma saída. Por outro lado, para repetir, os corticosteróides locais são eficazes e seguros.
Os benefícios dos anti-histamínicos H1 têm sido estudados em numerosos artigos. A experiência clínica reconhece o seu potencial para o tratamento da dermatite atópica. No entanto, não afectam a inflamação atópica, em cujo desenvolvimento a histamina não desempenha um papel importante. Pensa-se que os anti-histamínicos podem ser benéficos principalmente devido ao seu efeito antiprurítico.
Ouvir e informar
Certamente, a dermatite atópica é principalmente uma doença da epiderme. No entanto, devido à sua cronicidade e à intensidade da comichão, pode também resultar em consequências generalizadas, por vezes de natureza severa: Antes de mais, são perturbações do sono, que são causadas pela comichão e têm um efeito negativo em toda a actividade diária tanto da criança como dos seus pais. As escalas de avaliação da qualidade de vida, que medem o impacto geral, psicológico e social das doenças crónicas, mostram que este impacto é considerável no caso de dermatite atópica.
A determinação desta medida geral deve ser feita em todos os pacientes. Na maioria dos casos, é possível obter melhorias suficientes com um tratamento padrão bem executado. Este tratamento padrão requer várias consultas, bem como uma escuta atenta. No entanto, para certos pacientes, é necessário fazer mais. É aqui que entram em jogo instalações que fornecem cuidados mais intensivos. Os Spas realizam esta tarefa de forma eficiente, combinando hidroterapia, tratamento dermatológico intensivo e educação do paciente. Recentemente, centros de dermatologia começaram também a oferecer workshops ou a criar escolas dedicadas ao tema da dermatite atópica. Tais instalações permitem oferecer cuidados intensivos, informação sobre a doença e formação em cuidados adequados. Para algumas famílias, estes serviços são insubstituíveis e ajudam-nas a encontrar a saída de situações aparentemente insolúveis.
Resumo
Esta panorâmica dos elementos mais importantes na fisiopatologia da dermatite atópica torna compreensível a importância desta doença na investigação e na prática dermatológica. O ponto de partida é um défice estrutural do stratum corneum, a camada localizada na superfície da pele, cuja importância excepcional só recentemente foi reconhecida. Depois disso, tudo interfere: A xerose leva à comichão, inflamação, coçamento, infecções e sensibilização geral. A comichão causa uma considerável deficiência funcional, deprime o humor, coloca uma tensão na vida quotidiana e causa sofrimento pessoal e familiar. Podem todas estas condições ser aliviadas através da melhoria da função epidérmica?
