Basta um olhar sobre a anatomia da virilha para explicar a complexidade desta parte do corpo – um verdadeiro cruzamento dos mais diversos sistemas – e também para avaliar a multiplicidade de diagnósticos diferenciais que precisam de ser tidos em conta no caso de dor na virilha. Em seguida, entraremos em mais pormenores sobre possíveis patologias.
Esta variedade de diagnósticos e diagnósticos diferenciais (Tab. 1) também explica porque é que a dor na virilha é bastante comum numa consulta orientada para a medicina desportiva. Nas nossas estatísticas de diagnóstico nunca publicadas, com 5240 diagnósticos realizados ao longo de mais de oito anos, foi encontrada “pubalgia” numa média de 5% de todos os casos.
Como é frequentemente o caso na medicina, aplica-se o princípio simples: “O que é comum é comum – e o que é raro é raro”. A partir deste facto banal, é evidente que algumas patologias são mais prováveis do que outras. A partir de colectivos numericamente grandes e ainda mais homogéneos (sexo, idade, tipo de desporto), emerge que cerca de 50% das pubalgias são verdadeiras púbalgias atleticas, cerca de 20% de perturbações da anca, especialmente a chamada síndrome do impacto femoroacetabular, cerca de 5% de problemas urogenitais, e cerca de 10% de lágrimas musculares do músculo rectus femoris ou lágrimas da espinha iliaca anterior.
O diagnóstico exacto é um desafio mas indicado com urgência
Para o médico de primeira consulta, é um desafio excitante classificar este quadro clínico complexo de forma diagnóstica. Uma anamnese cuidadosa permite distinguir uma dor aguda, como no caso de uma tensão (laceração muscular) na região adutora, de uma desordem mais insidiosa. Também devem ser feitas perguntas sobre dores de tosse e espirros, dores ao urinar ou durante as relações sexuais, bem como sobre radiação. No entanto, o exame clínico continua a ser o passo mais importante na busca da causa da dor na virilha. Quando se está de pé de frente, avalia-se a horizontalidade pélvica (e a cintura do ombro), a morfologia das extremidades inferiores, a posição dos pés e calcanhares de ambos os lados, as portas da hérnia, bem como de lado a inclinação pélvica, a lordose, a distância entre os dedos e o chão e de trás novamente a horizontalidade da cintura pélvica, os ISGs, o sinal de acordo com Trendelenburg e a mobilidade traseira em todas as direcções.
Sentado na borda da cama, os chamados testes musculares são realizados procurando “encurtar” e enfraquecer, depois na posição supina a Lasègue, reflexos, força e sensibilidade.
O problema é então abordado com um exame minucioso das ancas, músculos abdominais, adutores, iliopsoas e sínfises. Os músculos ligados à pélvis devem ser testados com testes de força contra a resistência. Este exame bastante detalhado pode ser facilmente realizado em seis a sete minutos. Deve já permitir uma certa especificação do diagnóstico e preparar a escolha de medidas objectivas complementares tais como a sonografia, a radiografia ou a ressonância magnética.
Sem um diagnóstico preciso, qualquer tentativa de tratamento deve permanecer puramente sintomática e não causal. Devido à complexidade, contudo, não é surpreendente que o espectro terapêutico para a dor na virilha – um dos diagnósticos “catch-all” mais comuns na medicina desportiva – esteja demasiadas vezes limitado à infiltração para aliviar a dor. Uma vez que as estruturas afectadas se encontram num espaço relativamente pequeno, um olho de touro terapêutico pode ocasionalmente ser aterrado através da injecção, mesmo sem um diagnóstico, se a dosagem for suficientemente alta. Mas só de vez em quando!
Possíveis diagnósticos
FAI: A seguir, gostaríamos de descrever três diagnósticos em mais pormenor. Em primeiro lugar, a chamada síndrome do impacto femoroacetabular (FAI) – até porque a FAI foi apresentada pela primeira vez na sua forma actual em Berna há cerca de 13 anos. Isto é um conflito entre o osso da coxa, ou mais precisamente a cabeça femoral, e o encaixe pélvico, que muitas vezes se manifesta sob a forma de dor na virilha. Não é raro que pacientes com esta mudança sejam tratados durante mais tempo com o diagnóstico “estirpe adutora”. O patomecanismo baseia-se numa variante de forma morfológica com uma cabeça femoral asférica (forma CAM) ou um rebordo acetabular demasiado proeminente (forma PINCER). Estas alterações anatómicas estruturais levam a um impacto doloroso precoce entre a cabeça e o encaixe e a “beliscadura” (impacto) durante o uso intenso da articulação da anca. Não é, portanto, surpreendente que este quadro clínico com danos no lábio articular e na cartilagem da articulação da anca ocorra frequentemente em pessoas jovens e atléticas. O desporto do hóquei no gelo parece ser particularmente afectado.
Um forte diagnóstico presuntivo pode ser feito clinicamente: A dolorosa restrição da rotação interna em flexão e reprodução da dor na virilha nos dois testes de provocação FADIR (flexão-adução-rotação interna) e FABER (flexão-abdução-rotação externa) são altamente suspeitos de FAI. O diagnóstico final é feito por meio de raios X, mas principalmente com base na artro-RMRI. A terapia começa frequentemente de forma conservadora com fisioterapia activa, que se concentra em encontrar um equilíbrio muscular óptimo em torno da anca e um melhor controlo dinâmico do membro inferior. Tentativas são também feitas para educar o paciente a ter um melhor controlo sobre a sua amplitude de movimento da articulação da anca. Uma interrupção da competição é quase inevitável.
É geralmente aceite que se os sintomas persistirem após dois meses sob medidas conservadoras, o cirurgião deve ser consultado. Enquanto a FAI costumava ser abordada exclusivamente com cirurgia aberta – que ainda é o padrão de ouro – a artroscopia da anca, que produz resultados decentes, também se estabeleceu agora. No entanto, esta intervenção é reservada a especialistas.
É importante estar consciente desta síndrome e diagnosticá-la cedo, porque há provas claras de que a FAI é um abridor de portas para a coxartrose.
Hérnia do atleta: A segunda apresentação clínica que escolhemos é a chamada hérnia do atleta, um termo bastante comum nos países de língua alemã. Se um jovem paciente atlético se queixar de um canal inguinal doloroso, de uma tuberosidade púbica dolorosa e de adutores da anca sensíveis à pressão, e também tiver um anel inguinal externo dilatado (com radiação das queixas nas áreas do períneo, genital e das coxas medialmente), então a hérnia do atleta deve ser considerada.
Os sintomas principais são a sensibilidade na região púbica e a palpável e dolorosa parede posterior do canal inguinal. Estas queixas são agravadas por esforço súbito, tosse, espirros, actividade sexual, exercícios musculares, tais como sit-ups ou treino de adutores. Todo o problema é explicado por uma fraqueza circunscrita na parte medial da parede posterior do canal inguinal, resultando numa protrusão localizada da fáscia transversal para o canal inguinal. Por seu lado, estas alterações levam à compressão do ramus genitalis do nervo genitofemoral quando os músculos da parede abdominal são tenso ou são feitos movimentos bruscos (desporto), o que explica bem a radiação da dor. Há também retracção do músculo rectus abdominis com dor no osso púbico. Por mais claro que o assunto pareça ser, a disputa entre peritos na matéria ainda não terminou!
O diagnóstico baseia-se na clínica, ou seja, também na experiência do examinador, e na sonografia. A terapia é muito frequentemente cirúrgica com estabilização da parede posterior do canal inguinal, muitas vezes suplementada com neurólise do nervo comprimido. Numa grande série controlada, a ausência de sintomas foi alcançada em 80% dos atletas no prazo de 14 dias.
Osteitis pubis: Osteitis pubis seria outro pensamento diagnóstico diferencial. Sem entrar aqui em detalhes, isto deve ser considerado e, se necessário, assinalado ao encomendar a ressonância magnética. A reacção ao stress ósseo pode ser facilmente reconhecida por um edema de medula óssea, geralmente bilateral, na área dos ramos sínfis e púbicos.
Conclusão
Tratar a dor na virilha do atleta é sem dúvida uma tarefa difícil para qualquer médico – mas também uma tarefa muito interessante. É melhor resolvido em equipa, na verdade uma coisa muito “desportiva”.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(8): 4-5
