A erva de São João é uma opção terapêutica tradicional comprovada

Especialmente para sintomas depressivos leves a moderados, a utilização de preparações padronizadas de hipericão provou ser eficaz, tanto para a terapia de indução como para a profilaxia de recaída. Com base nas provas empíricas, a actual directriz S3 faz uma recomendação para o tratamento da depressão unipolar. A conformidade é geralmente boa, mesmo em pessoas cépticas em relação aos antidepressivos.

As perturbações depressivas são comuns e levam a uma considerável deterioração do bem-estar físico e mental, bem como a limitações no desempenho e a uma qualidade de vida reduzida [1]. De acordo com as previsões da OMS, a depressão será uma das doenças com maior número de anos de vida ajustados à incapacidade (DALYs*) até 2030 [1,2]. A prevalência de 1 ano de depressão unipolar na população geral da Europa Central é estimada em 7,7% [1]. Os principais sintomas são a apatia, a alegria e o humor deprimido. Muitas das pessoas afectadas têm reservas quanto aos efeitos secundários dos medicamentos antidepressivos convencionais [3]. Para estes pacientes, as preparações baseadas num extracto normalizado de erva de São João podem representar uma alternativa de tratamento fitoterapêutico válida.

* O indicador “Anos de vida ajustados por incapacidade” (DALYs) regista a soma dos anos de vida perdidos devido a incapacidade ou morte prematura devido a uma doença [2].
 

A erva de São João, os seus ingredientes e a importância da hiperforina

A erva de S. João (Hyperici herba) é a erva seca, inteira ou esmagada das pontas de rebentos da erva de S. João perforatum L. da família Hypericaceae, colhida durante o período de floração. Os extractos de erva de São João contêm mais de 150 ingredientes, incluindo naftonitronas (por exemplo, hipericina), flavonóides, bi-flavonóides, xantonas e phloroglucinol (por exemplo, hiperforina) [4]. Graças a estudos clínicos e farmacológicos abrangentes, o modo de acção dos ingredientes individuais pode agora ser considerado de uma forma mais diferenciada. Pois não só foi possível descobrir muitos paralelos entre os antidepressivos sintéticos e os extractos de mosto de São João. Foi também demonstrado que a hipericina, os flavonóides e a hiperforina em particular actuam em alvos diferentes e têm efeitos diferentes  [5].

Os efeitos antidepressivos do extracto de erva de São João em doses terapêuticas relevantes poderiam, entretanto, ser atribuídos principalmente ao ingrediente hiperforina [5]. Entre outros, num estudo empírico, os extractos de mosto de São João, ricos em hiperforina, mostraram uma superioridade significativa sobre os extractos pobres em hiperforina na redução da pontuação de HAMD em comparação com placebo em pacientes com uma pontuação total inicial de HAMD ≥22 (12 pontos vs. 6,6 pontos) [6]. Tal como os antidepressivos sintéticos, a hiperforina inibe a absorção sinaptosomal de serotonina, norepinefrina e dopamina, levando a um aumento das concentrações sinápticas destes neurotransmissores [5,7]. Ao contrário de outros antidepressivos, a hiperforina inibe a captação sinaptosomal dos neurotransmissores não através da ligação competitiva às moléculas transportadoras, mas através do aumento da concentração de sódio intracelular. Isto resulta numa redução do gradiente de sódio de extra- para intraneuronal. Uma vez que o gradiente de sódio é a força motriz por detrás da captação do transmissor mediado pelo transporte de sódio, a hiperforina também reduz a captação de outros neurotransmissores tais como GABA e L-glutatmat [5]. Além disso, a hiperforina induz uma síntese aumentada de BDFN (factor neurotrófico derivado do cérebro), um marcador de neurogénese e um aspecto central da cascata farmacológica do antidepressivo [5]. Os efeitos sobre a neuroplasticidade são agora considerados como o principal mecanismo de acção dos antidepressivos.

O ingrediente hipericina demonstrou influenciar o eixo hipotalâmico-hipófise-adrenal (HPA). No entanto, só penetra muito mal na barreira hemato-encefálica, razão pela qual apenas poucos dados incriminatórios sobre os efeitos antidepressivos puderam ser gerados até agora [5].

Os Flavonóides também contribuem para o efeito do extracto global. Foram demonstradas propriedades antidepressivas para alguns destes ingredientes em modelos animais. Além disso, desempenham um papel importante como antioxidantes muito potentes na redução do stress oxidativo. Isto é aumentado na depressão [5].

WS® 5570 é eficaz para desordens depressivas leves a moderadas.

O extracto especial WS® 5570 é obtido da erva de São João e é a base da preparação Hyperiplant® Rx, que é aprovada pelo sistema de seguro de saúde na Suíça para doenças depressivas leves a moderadas. Vários estudos provam a eficácia antidepressiva do WS® 5570 [8]. De acordo com uma revisão de 2017 publicada no Journal of Affective Disorders, a erva de São João tem eficácia e segurança comparáveis às SSRIs em doentes com doenças depressivas leves a moderadas [9]. Num estudo publicado em 2016 por Seifritz et al. WS® 5570 levou mesmo a uma maior redução nos escores de depressão e a taxas de resposta e remissão superiores em doentes com depressão moderada após um período de tratamento de seis semanas em comparação com a paroxetina 20 mg [8]. A depressão moderada foi definida como uma pontuação de base de 22-25 na Escala de Classificação da Depressão de Hamilton (HAM-D). Os doentes receberam 3×300 mg/d WS® 5570 e no grupo de comparação paroxetina 20 mg/d. Em tratamento com o extracto de erva de São João, foi alcançada uma taxa de remissão de 64,5% após 6 semanas, o que é um valor elevado após este período. Uma vez que a remissão incompleta é um preditor de recaída, tais valores elevados de remissão devem ser ponderados de forma particularmente forte [10,11]. Outras provas dos efeitos antidepressivos do WS® 5570 são fornecidas por uma meta-análise de Kasper et al. [12] para utilização no contexto de terapias de curto prazo, bem como vários estudos sobre terapia de manutenção/ perspectiva de longo prazo [13,14].

Tratamento com base em guias para a indução e terapia de manutenção

Na terapia de manutenção a longo prazo, foi observado um pronunciado efeito profilático do WS® 5570 tanto em pacientes com um início precoce de depressão como em pacientes com um elevado grau de cronicidade [15]. A remissão completa dos sintomas e a prevenção de recaídas são declarados como objectivos de tratamento importantes na actual directriz S3 sobre depressão unipolar [1]. Para o conseguir, recomenda-se a continuação da medicação após uma resposta bem sucedida até à remissão com posterior transição para a terapia de manutenção. O critério para a remissão é um valor de corte de ≤8 pontos na versão HAMD-17-item [1]. Especialmente na terapia a longo prazo, é importante que o medicamento esteja tão livre de efeitos secundários quanto possível, a fim de manter a adesão e o cumprimento [10,15]. Os dados do estudo indicam que a conformidade é geralmente maior nos doentes tratados com hipericão do que com antidepressivos sintéticos; consequentemente, as taxas de desistência são menores, o que tem um efeito positivo na sustentabilidade dos efeitos terapêuticos [8]. O benefício positivo da erva de São João também é reconhecido nas directrizes S3 com a seguinte recomendação: “Se a farmacoterapia estiver a ser considerada para episódios depressivos leves ou moderados, também pode ser feita uma tentativa terapêutica inicial com a erva de São João, desde que sejam tidos em conta os efeitos secundários e interacções específicas”.

A boa compatibilidade convence

O perfil de tolerabilidade do extracto de mosto de St. John é comparável ao placebo e superior em comparação com os antidepressivos sintéticos. As preocupações de segurança estão principalmente limitadas ao risco de interacção com outros medicamentos. Sabe-se por estudos que a activação das enzimas citocromo P450 (CYP) e P-glycoprotein (P-GP) é induzida, as quais estão envolvidas na metabolização de muitos medicamentos e podem levar a uma influência sobre os níveis plasmáticos das substâncias activas correspondentes [16]. A directriz S3 indica que os pacientes devem ser informados sobre o potencial de interacção da erva de São João com outros medicamentos (incluindo contraceptivos orais, anticoagulantes e antiepilépticos) [8].

Fonte: Schwabe Pharma AG 
 

Literatura:

1. DGPPN: S3-Leitlinie/Nationale Versorgungs-Leitlinie Unipolare Depression; Langfassung, 2. Auflage, 2015, Version 5 AWMF-Register-Nr.: nvl-005, www.awmf.org
2. Organização Mundial de Saúde (OMS). O fardo global da doença. Actualização de 2004. Genebra: 2004, www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf
3. Kasper S, et al.: Eficácia e tolerabilidade do extracto de mosto de São João para o tratamento da depressão ligeira a moderada. Neuropsicofarmacologia Europeia 2010; 20 (11) 747-765.
4. Linde K, et al: A erva de São João para a depressão grave. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD000448.
5. Müller WE, Schubert-Zsilavecz, Friedland K. A única diferença. Os preparativos da erva de São João na terapia da depressão. DAZ 2020; 27:70-76.
6. Laakmann G, et al: St. John’s wort in mild to moderate depression: the relevance of hyperforin for the clinical efficacy. Pharmacopsychiatry 1998; 31(Sup. 1): 54-59.
7. Muller WE: A investigação actual da erva de São João desde o modo de acção até à eficácia clínica. Pharmacol Res 2003; 47(2): 101-109.
8. Seifritz E, Hatzinger M, Holsboer-Trachsler E: Eficácia do extracto de erva de São João WSVR 5570 em comparação com a paroxetina em doentes com um episódio depressivo maior moderado – uma análise de subgrupo. International Journal of Psychiatry in clinical practice 2016; 20(3): 126-132.
9. Ng QX, et al: Clinical use of St John’s wort in depression: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders Volume 210, 1 de Março de 2017, Páginas 211-221
10. Kasper S, et al: melhor tolerabilidade do extracto de erva de St. John’s WS 5570 em comparação com o tratamento com SSRIs: uma reanálise de dados de ensaios clínicos controlados em depressão aguda grave. Int Clin Psychopharmacol 2010; 25(4): 204-213.
11. Mendlewicz J: Para alcançar a remissão no tratamento da depressão. Dialogues Clin Neurosci 2008; 10(4): 371-375.
12. Kasper S, et al: Eficácia do extracto de erva de St. John’s WS 5570 no tratamento da depressão aguda: uma reanálise de dados de ensaios clínicos controlados. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008; 258(1): 59-63.
13. Kasper S, et al: Placebo Controlled Continuation Treatment with Hypericum Extract WS 5570 After Recovery from a Mild or Moderate Depressive Episode, Wiener Med Wochenschrift 2007; 157(13-14): 362-366.
14. Kasper S, et al: Continuação e tratamento de manutenção a longo prazo com extracto de Hypericum WS 5570 após recuperação de um episódio agudo de depressão moderada – um ensaio a longo prazo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo. Eur Neuropsicofarmacol 2008; 18(11): 803-813.
15. Anghelescu IG, et al: Comparação do extracto de Hypericum WS 5570 e paroxetina no tratamento em curso após recuperação de um episódio de depressão moderada a grave: resultados de um estudo multicêntrico aleatório. Pharmacopsychiatry 2006; 39(6): 213-219.
16. Russo E, et al. Hypericum perforatum: farmacocinético, mecanismo de acção, tolerabilidade, e interacções clínicas droga-droga. Phytother Res 2014; 28(5): 643-655.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2020; 18(6): 38-39