O facto de a maioria dos diabéticos de tipo 2 ter atualmente como objetivo um valor de HbA1c de 7% deve-se em parte aos resultados do UKPDS. Este estudo de referência mostrou que o risco de complicações microvasculares pode ser significativamente reduzido. Outro marco foi o lançamento do GLP-1-RA e do SGLT-2-i – medicamentos de última geração que não só têm um efeito hipoglicemiante, como também têm efeitos cardio e nefroprotectores.
“A terapêutica sintomática é algo que deve ser procurado em todos os doentes com diabetes”, recorda o Dr. Matthias Betz, especialista em endocrinologia e diabetologia do Hospital Universitário de Basileia [1]. [2,3] O “UK Prospective Diabetes Study” (UKPDS) foi um dos primeiros grandes estudos prospectivos a demonstrar os benefícios da terapia intensificada para a diabetes tipo 2 (caixa). [2,3] Só recentemente se tornou claro que o objetivo na diabetes tipo 2 não deve ser apenas a redução das complicações microvasculares, mas também a redução das complicações macrovasculares.
| No período de 1977–1997, 5102 doentes com diabetes de tipo 2 recentemente manifestada foram incluídos no UKPDS**. O estudo demonstrou claramente que uma terapia medicamentosa adaptada à fase da diabetes, na qual a insulina também é utilizada conforme necessário, conduz a uma redução da incidência de complicações microvasculares. Os diabéticos de tipo 2 com idades compreendidas entre os 25 e os 65 anos foram divididos aleatoriamente num grupo de controlo (GC) com terapêutica convencional (valor-alvo para a glicemia em jejum: ≤15 mmol/l) ou num grupo de intervenção com terapêutica intensificada de redução da glicemia (valores-alvo de HbA1c mais rigorosos do que no GC). A terapia intensificada para os participantes com peso normal consistiu em terapia com insulina ou uma sulfonilureia e os participantes com excesso de peso receberam insulina ou sulfonilureias e metformina. Uma redução média da HbA1c de 7,9% para 7,0% com a terapia intensificada de redução da glucose no sangue resultou numa redução de 25% na taxa de complicações microvasculares e numa redução de 12% em todos os parâmetros relacionados com a diabetes. Desde então, a terapia intensificada de redução da glicose estabeleceu-se como padrão nas diretrizes internacionais. |
| ** UKPDS = “Estudo Prospetivo da Diabetes no Reino Unido” |
| para [1–3] |
O que é que se aprende com os estudos de coorte em grande escala?
O resultado final de uma análise de um grande conjunto de dados de registos suecos publicada em 2018 foi que, nos diabéticos de tipo 2, um valor de HbA1c -fora do intervalo alvo foi o mais forte preditor de AVC e enfarte agudo do miocárdio em diabéticos de tipo 2. No total, este estudo de coorte incluiu dados de 271.174 diabéticos de tipo 2 e 1.355.870 controlos, emparelhados por idade, sexo e região [4]. E uma publicação de Sattar et al. publicada em 2023, que utilizou conjuntos de dados do Registo Nacional Sueco de Diabetes do período 2001-2019 – 679 072 diabéticos de tipo 2 e 2 643 800 controlos pareados – mostrou que as taxas de complicações ateroscleróticas (por exemplo, doença coronária) e de insuficiência cardíaca nos diabéticos de tipo 2 estão geralmente a diminuir, embora o risco ainda esteja aumentado em comparação com a população geral sem diabetes [5]. A constatação de que, para além de uma diabetes bem controlada (valor de HbA 1c), a pressão arterial sistólica e o IMC são também factores de risco modificáveis que reduzem o risco de complicações ateroscleróticas e de insuficiência cardíaca [5].
Redução das complicações microvasculares e macrovasculares: alta prioridade
Atualmente, a gestão da diabetes tipo 2 não se centra apenas no controlo da glicose, mas visa também reduzir as complicações microvasculares e macrovasculares. Estão disponíveis várias ferramentas terapêuticas para atingir estes objectivos. Recentemente, o foco de atenção mudou para o facto de que a insuficiência cardíaca ( IC) desempenha um papel importante na diabetes tipo 2, relatou o Dr. Betz [1]. Muitas pessoas com diabetes tipo 2 são obesas, o que pode favorecer a IC. Mas a diabetes também pode levar à IC através de doença coronária ou enfarte do miocárdio. “E também obtivemos novas ferramentas para isso nos últimos anos”, disse o orador, acrescentando: “Vimos que os inibidores de SGLT-2 na insuficiência cardíaca reduzem as taxas de hospitalização e diminuem a mortalidade” [1].
Defina objectivos de tratamento individualizados
A terapia básica para a diabetes tipo 2 consiste em dieta, exercício físico e metformina. No entanto, cada diabético tipo 2 deve ser questionado sobre se tem um risco cardiovascular aumentado, se já tem insuficiência cardíaca e qual é o seu estado renal, sublinhou o Dr. Betz [1]. Em função disso, é aconselhável alargar a farmacoterapia com medicamentos que diminuam o risco cardiovascular e reduzam o risco de IC e de insuficiência renal. “Em última análise, estes são agonistas dos receptores GLP-1 e inibidores SGLT-2, possivelmente em combinação”, disse o orador [1]. Se a HbA1c não puder ser reduzida para menos de 7%, apesar destes medicamentos modernos, deve ser considerado se está indicada uma insulina básica ou em bolus. A questão de saber se um doente precisa de insulina deve ser colocada no início do tratamento, mas também repetidamente no decurso do mesmo. “O excesso de peso ou a obesidade aumentam significativamente o risco de resistência à insulina”, salientou o Dr. Betz [1]. Na maioria dos casos, os doentes com diabetes magros não têm resistência à insulina, mas sim uma secreção reduzida de insulina. “A insulina tem muito mais efeitos do que apenas baixar o açúcar no sangue”, afirmou o orador, acrescentando: “A insulina existe para armazenar energia, para promover a produção de proteínas, e uma deficiência aguda de insulina faz-nos sentir mal” [1]. Em resumo, é importante utilizar as ferramentas corretas da caixa de ferramentas da terapia da diabetes. Atualmente, os miméticos da incretina e os inibidores do SGLT-2 desempenham um papel importante no tratamento moderno da diabetes tipo 2:
- GLP-1-RA: reduzem muito eficazmente os níveis de HbA1c e favorecem a redução do peso; se forem utilizados sem insulina ou sulfonilureias, não induzem hipoglicemia. “Além disso, está provado que reduzem a morbilidade e a mortalidade cardiovasculares”, afirmou o orador [1]. Em termos de efeitos secundários, as queixas gastrointestinais são relativamente comuns.
- SGLT-2-i: conduzem igualmente a uma redução muito eficaz da glicose no sangue, não induzem hipoglicemia e são bem tolerados. “Protegem contra a nefropatia e a insuficiência cardíaca”, sublinhou o orador [1].
Em geral, o objetivo da terapêutica de redução da glicemia é atingir um valor alvo de HbA1c ≤7%. No entanto, esta não é uma regra rígida. <Enquanto a remissão pode ser o objetivo para os diabéticos tipo 2 mais jovens, uma HbA1c de 8% pode já ser considerada um objetivo satisfatório para um doente de 80 anos. O facto de a remissão da diabetes tipo 2 não ser, em princípio, um objetivo inatingível é mencionado nas orientações há vários anos. Especificamente, isto significa que uma redução da HbA1c abaixo de 6,5% pode ser mantida durante pelo menos três meses sem necessidade de utilizar insulina ou outros agentes hipoglicemiantes [6]. >O estudo DIRECT mostrou que este objetivo pode ser alcançado se os diabéticos tipo 2 com excesso de peso reduzirem o seu peso corporal em 15%.
Congresso: medArt Basel
Literatura:
- “Diabetes mellitus”, PD Dr Matthias Betz, Palestra sobre o estado da arte 5, medArt, Basileia, 17-21.06.24.
- Grupo do Estudo Prospetivo da Diabetes no Reino Unido (UKPDS). Controlo intensivo da glicemia com sulfonilureias ou insulina em comparação com o tratamento convencional e risco de complicações em doentes com diabetes tipo 2 (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-885.
- “Estudos que alteraram a prática clínica.
UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study”,www.pcdsociety.org,(último acesso em 22/07/2024) - Rawshani A, et al: Factores de risco, mortalidade e resultados cardiovasculares em doentes com diabetes tipo 2. N Engl J Med 2018; 379(7): 633-644.
- Sattar N, et al: Twenty Years of Cardiovascular Complications and Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes: A Nationwide Swedish Cohort Study (Vinte Anos de Complicações Cardiovasculares e Factores de Risco em Pacientes com Diabetes Tipo 2: Um Estudo de Coorte Sueco a Nível Nacional). Circulation 2023; 147(25): 1872-1886.
- Riddle MC, et al: Relatório de Consenso: Definição e Interpretação da Remissão na Diabetes Tipo 2. Diabetes Care 2021; 44(10): 2438-2444.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(8): 28-29 (publicado em 22.8.24, antes da impressão)
