A fimose é um estreitamento do prepúcio na parte da frente. Uma característica comum é que o prepúcio não pode ser retraído ou só pode ser retraído parcialmente. O espectro das queixas subjectivas varia desde a ausência de sintomas a balanopostitídeos, distúrbios sexuais, infecções recorrentes do tracto urinário e retenção urinária. É importante reconhecer a fimose e, se indicado, recomendar a circuncisão, uma vez que a condição é muito frequentemente progressiva na idade adulta e os sintomas aumentam à medida que progride. No artigo seguinte, são apresentadas as possibilidades de reconhecimento diagnóstico e formas terapêuticas.
No final do segundo ano de vida, o prepúcio não é redutível em 20% dos rapazes. Isto é apenas patológico a partir da idade de três anos. No entanto, o problema do prolapso não ocorre apenas em crianças, mas também em adolescentes e adultos de todas as idades. Por exemplo, um estreitamento do prepúcio pode ser congénito ou adquirido. Se um prolapso congénito do prepúcio permanece sem tratamento, causa inevitavelmente problemas até à idade adulta jovem, o mais tardar, muitas vezes sob a forma de uma erecção dolorosa.
Vários sintomas podem indicar a fimose. Uma característica comum é que o prepúcio não pode ser retraído ou só pode ser retraído parcialmente. Para além da ausência de sintomas, podem ocorrer as seguintes queixas subjectivas: Balanopostitídeos, distúrbios sexuais, infecções recorrentes do tracto urinário, retenção urinária.
Abordagens diagnósticas
O diagnóstico deve ser feito clinicamente com base na morfologia típica. O prepúcio não pode ser retraído ou só pode ser retraído parcialmente (Fig. 1).
Se for visto um anel apertado quando o paciente puxa para trás, isto também pode indicar uma fimose que necessita de tratamento. Existe uma grande variedade de variações, desde formas muito estreitas até à fimose relativa e elástica.
Para diagnosticar a estenose de prepúcio, é importante ter uma história médica; por exemplo, doenças anteriores como a diabetes mellitus são de considerável importância. Se ocorrer estenose preretinal na idade adulta, a diabetes mellitus deve ser descartada.
Sintomas tais como perturbações de micção podem também indicar a fimose, uma vez que a constrição de alto grau, obscurecendo o meato, pode ser acompanhada por fluxo urinário enfraquecido ou torcido. Em situações extremas, os balões de prepúcio. Isto, por sua vez, pode resultar em infecções recorrentes do tracto urinário. A retenção urinária crónica e a descompensação do tracto urinário superior até à retenção urinária têm sido descritas em casos raros. Tais sintomas de micção também requerem uma avaliação ultra-sonográfica do tracto urinário.
A anamnese também inclui o esclarecimento de distúrbios sexuais. Os homens relatam frequentemente dores durante a erecção e as relações sexuais. Em alguns casos, pode resultar em disfunção eréctil.
Também faz sentido perguntar sobre a higiene, que muitas vezes só é possível de forma limitada. A pele morta, o sebo, o esperma e a urina acumulam-se sob o prepúcio, o que pode então cheirar desagradável e causar inflamação. Isto pode resultar em balanopostitídeos.
No exame físico, doenças de pele como o líquen esclerosado ou psoríase são ocasionalmente vistas em associação com a fimose. Mas também se deve prestar atenção às lesões no prepúcio durante as relações sexuais ou masturbação , uma vez que estas podem levar a alterações cicatriciais e também à constrição do prepúcio.
A cirurgia plástica de extensão como alternativa à circuncisão
No caso da estenose do prepúcio, nunca se deve tentar forçar o prepúcio a voltar, uma vez que isto pode promover adicionalmente a estenose devido à inflamação com cicatrizes subsequentes.
Como terapia conservadora, é possível uma terapia com pomada local, em que os rapazes antes da puberdade em particular têm uma boa hipótese de se livrarem do aperto irritante do pénis. Uma pomada contendo cortisona (por exemplo, betametasona 0,1%) é aplicada duas vezes por dia durante quatro semanas. Após duas semanas, os pais começam a empurrar cuidadosamente o prepúcio para trás, evitando ao mesmo tempo rasgar. Até três quartos dos doentes respondem inicialmente à terapia local com corticosteróides, mas a taxa de recorrência é considerável e apenas cerca de 30% dos rapazes podem ser curados permanentemente de forma conservadora. A elevada taxa de resposta primária deve-se em parte ao tratamento de rapazes com constrição fisiológica do prepúcio. Esta forma de terapia desempenha apenas um papel menor na fimose em adultos.
Na maioria dos casos, o estreitamento do prepúcio é tratado cirurgicamente com a circuncisão. Depois de soltar o prepúcio, realiza-se uma circuncisão poupada, na qual parte do prepúcio permanece intacta, ou uma circuncisão radical (completa) do prepúcio, após a qual a glande é completamente exposta. Se a circuncisão plástica parcial for realizada, pode resultar na recidiva da fimose.
Se a fimose não for eliminada por circuncisão, está disponível outra técnica de tratamento cirúrgico: a cirurgia plástica de dilatação. Neste procedimento, o prepúcio é incisado longitudinalmente e suturado transversalmente. No entanto, existe o risco de que as cicatrizes diminuam e o prepúcio se contraia novamente. A vantagem da reconstrução plástica é a preservação visual do prepúcio.
No caso de ligação por dissecção, o prepúcio é amarrado após a incisão dorsal do prepúcio sobre um pequeno sino (Plastibell). O procedimento é particularmente adequado para bebés e crianças pequenas.
Consequências da circuncisão
A circuncisão demora cerca de meia hora e na maioria dos casos pode ser realizada sob anestesia local como um procedimento ambulatorial. O procedimento tem poucas complicações. As complicações mais importantes são a hemorragia pós-operatória e as infecções de feridas. Uma ligeira restrição da sensibilidade da glande é tolerada sem qualquer problema. O ingurgitamento do meato e a fístula uretral são complicações muito raras da cirurgia. As medidas de apoio pós-operatórias são banhos de camomila peniana, que melhoram a tendência para a cura de feridas, bem como pensos de pomada com, por exemplo, Bepanthen®. Os custos da fimose são cobertos pelo seguro de saúde. A vida sexual não é afectada negativamente pela circuncisão.
Fimose não tratada
Sem terapia, as queixas serão sempre recorrentes. Alguns cientistas acreditam que a fimose aumenta o risco de desenvolver cancro do pénis. Diz-se que o smegma sob o prepúcio forma substâncias cancerígenas ao longo do tempo, embora a ligação exacta ainda não seja clara.
Uma emergência neste contexto é a chamada parafimose ou “colarinho espanhol”. Quando erecto, isto causa constrição na junção da glande e do eixo, o que impede o sangue de fluir para fora. Como resultado, a glande incha dolorosamente e já não é possível puxar o prepúcio para trás. Forma-se um anel espesso que se assemelha a um colarinho por baixo da glande. O inchaço deve ser removido de emergência por redução manual ou incisão dorsal. Para redução manual, é recomendado reduzir o inchaço por pressão e massagem e depois puxar o prepúcio de volta sobre a glande com a ajuda de um lubrificante. A incisão dorsal pode ser feita sob anestesia local, usando um bisturi para incisar o anel de lacagem até que a redução seja possível. Em qualquer caso, a circuncisão é posteriormente indicada.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Muitos sintomas podem indicar a fimose: Balanopostitídeos, disfunções sexuais, infecções recorrentes do tracto urinário, retenção urinária.
- A terapia conservadora com pomadas contendo cortisona, especialmente para rapazes antes da puberdade, tem altas taxas de resposta mas também altas taxas de recorrência.
- A circuncisão ou é parcimoniosa (parte do prepúcio é deixada intacta) ou radical (circuncisão completa). O procedimento é curto e tem poucas complicações.
- No caso de extensoplastia, o prepúcio é incisado longitudinalmente e suturado transversalmente. A vantagem é a preservação visual do prepúcio.
- O procedimento de ligação por dissecção, em que o prepúcio é amarrado após a incisão dorsal do prepúcio sobre um pequeno sino (Plastibell), é particularmente adequado para crianças e bebés.
- A fimose não tratada pode levar ao desconforto ou possivelmente até ao carcinoma peniano.
Christoph Kraft, MD
