Os distúrbios de cura de feridas são frequentemente um sintoma de uma doença subjacente e manifestam-se clinicamente de diferentes formas. Além do tratamento da doença subjacente, o tratamento de feridas locais é o pilar mais importante da terapia. O conceito MOIST descreve as fases de cicatrização de feridas. Dos “Cinco Grandes” pensos para feridas disponíveis hoje em dia, é importante escolher o método de tratamento que melhor se adapta ao indivíduo.
As feridas agudas são principalmente devidas a traumas após cortes ou abrasões e cicatrizam rapidamente. Fala-se de feridas crónicas se o encerramento da ferida não ocorrer no prazo de 8 semanas [1]. A prevalência de feridas crónicas é fortemente dependente da idade, o que se deve, por um lado, a uma diminuição da capacidade regenerativa biológica da pele relacionada com a idade e, por outro lado, ao facto de os distúrbios de cicatrização de feridas ocorrerem frequentemente como sintoma de doenças subjacentes associadas à idade (por exemplo, doenças vasculares venosas ou arteriais ou diabetes mellitus) [2]. Em cerca de 90% dos casos, as doenças vasculares são a causa de úlceras crónicas, explica a Dra. med. Kerstin Kusch da Charité, Universitätsmedizin Berlin, por ocasião da sua apresentação na FomF (D) Dermatologia e Alergologia [1]. Mais de metade destas são úlceras de perna venosa, ligeiramente menos comuns são úlceras mistas de perna, seguidas por úlceras de perna arterial e síndrome do pé diabético. Os restantes 10% são devidos a outras causas: Infecções (ex. sífilis tardia, micobacteriose atípica, leishmaniose cutânea), doenças auto-imunológicas subjacentes (ex. pioderma gangrenoso, dermatose bolhosa), alterações neoplásicas (carcinoma basocelular/escamoso celular) ou factores exógenos (drogas, alergias de contacto, queimaduras).
Regra ABCDE para o diagnóstico de feridas crónicas
A fim de alcançar o sucesso terapêutico sustentável, é crucial um diagnóstico precoce das causas subjacentes. O cuidado da doença subjacente com base nisso, combinado com um tratamento local adequado, é importante para o encerramento da ferida. Uma história detalhada e uma inspecção clínica cuidadosa de acordo com a regra ABCDE são elementos-chave no esclarecimento da etiologia dos distúrbios de cicatrização de feridas [1,2].
A – História médica: Uma história médica cuidadosa deve ser tomada como primeiro passo no procedimento de diagnóstico. Para além de se apurarem os sintomas actuais (dor, claudicação intermitente), incluindo a intensidade e duração da sua ocorrência, isto inclui a investigação de quaisquer doenças subjacentes, bem como a elaboração de um historial médico e perguntas sobre factores relevantes do estilo de vida (por exemplo, dieta, nicotina, álcool).
B – Bactérias: Uma complicação comum das feridas crónicas é a superinfecção bacteriana sob a forma de erisipela ou flegmão. Se houver indícios de infecção, o hemograma, a proteína C-reactiva e a taxa de sedimentação de eritrócitos devem ser determinados, para além da temperatura corporal. O diagnóstico bacteriano também pode excluir agentes patogénicos multi-resistentes tais como Staphylococcus aureus resistente à meticilina ou agentes patogénicos multi-resistentes Gram-negativos. Se houver suspeita de osteomielite, recomenda-se a clarificação por imagem.
C – Exame clínico: Para além da descrição da ferida incluindo localização, tamanho/profundidade, margem da ferida, ambiente da ferida, necroses, revestimentos e exsudado, testes de sensibilidade, diagnóstico de edema, mobilidade na articulação do tornozelo e avaliação de malposições são elementos importantes do exame clínico.
D – Circulação: Os sistemas venoso e arterial devem ser examinados como parte do diagnóstico vascular. O diagnóstico arterial das extremidades inferiores inclui a determinação do índice de pressão tornozelo-braquial, para além da palpação dos pulsos do pé. A sonografia Doppler das veias das pernas (possivelmente a sonografia duplex com código de cores) é considerada o teste diagnóstico básico para suspeitas de insultos cardiovasculares.
E – Extras: Se os esclarecimentos diagnósticos básicos não conseguirem determinar as causas das feridas, estão disponíveis uma variedade de outros procedimentos de diagnóstico. Uma biópsia pode ser muito informativa. Se houver suspeita de diabetes mellitus, dermatose vesicular autoimune, vasculite, sífilis, distúrbios de coagulação ou calcificação, podem ser iniciadas análises serológicas. Além disso, são utilizados testes epicutâneos (dermatite de contacto alérgica), teste de patogenia (pioderma gangraenosum, doença de Behçet), microscopia capilar (colagenose) e análises genéticas para clarificação etiológica.
“Os Cinco Grandes” de curativos para feridas
A utilização dos métodos de tratamento actualmente disponíveis para o tratamento de feridas locais baseia-se no quadro clínico, tendo em conta o leito da ferida, o ambiente da ferida, o estado de infecção e a quantidade de exsudado, independentemente da doença subjacente. O conceito M.O.I.S.T. descrito em síntese 1 serve de guia para a aplicação de diferentes terapêuticas de feridas (é um desenvolvimento do conceito original T.I.M.E.) [1,2]. Um objectivo terapêutico importante é transformar o microambiente da ferida crónica, caracterizado por inflamação persistente, num que seja propício à cura. Numa abordagem faseada, a limpeza e desbridamento de feridas é realizada em primeiro lugar, seguida de estimulação do crescimento do tecido de granulação e promoção da epitelização. No quadro 1 é apresentada uma panorâmica geral do método de tratamento adequado em que fase da cicatrização da ferida é dada, em que a escolha do penso de ferida deve também ser adaptada em particular a características específicas tais como profundidade da ferida e características individuais (por exemplo, alergias de contacto) [3]. A multiplicidade de pensos para feridas disponíveis hoje em dia pode ser dividida nas cinco categorias seguintes (“Cinco Grandes”) [1]:
I: Pensos clássicos para feridas: gaze/polies, pensos absorventes, superabsorventes, pensos impregnados de gaze/ferida com silicone.
II: Pensos hidroactivos: alginatos e aquafilamentos, pensos e gel hidrogenados, hidrocoloides, hidropolímeros.
III: Pensos interactivos para feridas: pensos para feridas com colagénio, pensos para feridas com gelatina, terapêutica para feridas com hialurão
IV: Pensos antibacterianos e de ligação por odor: pensos a carvão activado, pensos hidrofóbicos, pensos anti-sépticos, pensos de prata.
V: Pensos especiais para feridas: terapia com larvas, terapia de pressão negativa local
Embora o espectro de curativos de feridas seja amplo, os respectivos princípios de acção são semelhantes. Ao absorver o exsudado da ferida, os factores prejudiciais à cicatrização da ferida (por exemplo, bactérias, toxinas, proteases) são eliminados, a maceração do ambiente da ferida é evitada e é induzido um ambiente húmido da ferida. No caso de produtos com mecanismos de acção heterogéneos contendo, por exemplo, colagénio, quitosano, ácido hialurónico, hemoglobina ou factores de crescimento, o objectivo é influenciar activamente os factores no ambiente da ferida que impedem a cicatrização da ferida, tais como as metaloproteases matriciais (MMPs), pH, fornecimento de oxigénio, espécies reactivas de oxigénio (ROS), factores de crescimento ou de coagulação. Estes pensos para feridas provaram a sua eficácia no tratamento prático de doentes com feridas crónicas e podem contribuir para uma melhor qualidade de vida dos doentes.
A terapia de vácuo é um método que provou ser muito eficaz, especialmente para estimular a formação de tecidos, e tornou-se um procedimento padrão no tratamento de feridas agudas e crónicas profundas e de grande superfície nos últimos anos [2]. Esta técnica envolve a inserção de álcool polivinílico ou esponja de poliuretano, ou alternativamente um penso de gaze, no defeito da ferida. Aplica-se então uma película hermética e cria-se uma pressão subatmosférica que estimula os processos de cicatrização da ferida. Especialmente no campo do tratamento da síndrome do pé diabético, úlcera de decúbito e úlcera de perna venosa, este método provou ser muito eficaz.
A terapia de compressão é um método eficaz utilizado no tratamento da maioria das feridas crónicas dos membros inferiores ou edema. Além de doentes com úlceras de perna venosa, também pode ser utilizado para tratar muitos outros tipos de feridas crónicas, tais como úlceras mistas de perna, vasculite, vasculopatia ou necrobiose lipoidica, após terem sido excluídas as contra-indicações relevantes (isquemia crítica) [2]. Devido à dor, o tratamento deve ser iniciado com uma pressão mais baixa. Na fase inicial de descongestionamento, estão disponíveis sistemas multicomponentes para este fim, bem como ligaduras de compressão adaptativas para as quais os valores de pressão podem ser definidos especificamente. As meias de compressão para úlceras só devem ser instaladas após a descongestão ter sido concluída na fase de manutenção.
No que diz respeito às perspectivas futuras para o futuro desenvolvimento de métodos de tratamento de feridas, a investigação preocupa-se, entre outras coisas, com a questão de saber se podem ser alcançados melhores efeitos através de combinações de várias modalidades terapêuticas com diferentes princípios activos, tais como factores de crescimento, células e equivalentes de pele, do que quando utilizados como monoterapia, e de que forma as estratégias terapêuticas correspondentes podem ser utilizadas.
Fonte: FomF (D) Dermatologia e Alergologia 2020
Literatura:
- Kusch K: Gestão moderna de feridas crónicas. Kerstin Kusch, MD, Dermatology and Allergology Refresher, FomF.de, Hofheim (D), 10.09.2020.
- Eming SA, Dissemond J: Wound therapy. In: Plewig G et al. (Eds). Dermatologia, Venereologia e Alergologia da Braun-Falco. Medicina de Referência Springer 2017.
- Dabiri G, Damstetter E, Phillips T: Adv Adv Advance Wound Care (New Rochelle) 2016; 5(1): 32-41.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(5): 48-50 (publicado 12.10.20, antes da impressão).
