A urticária é um camaleão de diagnóstico e um grande desafio terapêutico. Enquanto a forma aguda geralmente desaparece após alguns dias, a urticária crónica pode persistir durante anos. Em ambos os casos, o tratamento é geralmente com anti-histamínicos. A procura da causa é particularmente difícil: o espectro varia desde factores físicos a irritantes induzidos pelos alimentos até às alergias de reacção cruzada. O médico pode confirmar o diagnóstico com vários métodos de teste.
A urticária aguda (<6 semanas, geralmente 1-2 dias) pode ser distinguida da urticária aguda recorrente (urticária aguda repetidamente). A urticária crónica, que também pode ser recorrente (intervalos livres de dias a semanas) ou contínua (diária), dura mais de seis semanas em qualquer caso, e até mais de cinco anos em cerca de 50% dos doentes. A duração da doença é geralmente mais curta se o tratamento for iniciado mais cedo [1]. Pode-se distinguir uma forma crónica espontânea (sem um gatilho físico externo) e uma forma crónica induzível (com um gatilho detectável). Em cerca de 30-40% dos casos, a urticária ocorre juntamente com o angioedema (Fig. 1).
Fig. 1: Edema de Quincke
Urticária aguda
A forma aguda é muito comum: 15-25% da população experimenta tal episódio pelo menos uma vez na sua vida. Os pacientes procuram a causa nos alimentos em mais de 60% dos casos. Enquanto que na urticária aguda recorrente, para além das infecções e medicação, cerca de 10% dos casos são efectivamente mediados por IgE, este é o caso em menos de 1% da forma aguda única [2]. Um caso especial e mais uma prova da ocorrência de urticária do tipo camaleão é a alergia cruzada à tropomiosina. A tropomiosina proteica, um alergénio de crustáceos e moluscos, é reactiva de forma cruzada ao alergénio do ácaro do pó da casa. Por exemplo, as pessoas que consomem marisco e depois experimentam uma reacção alérgica são afectadas [3].
Uma anamnese precisa é sempre parte do diagnóstico. Se for um episódio único, não são necessários mais esclarecimentos. Em caso de ocorrência recorrente, devem ser recolhidos detalhes sobre os medicamentos tomados e deve ser verificada a possibilidade de uma doença atópica. Se necessário, testes alergológicos são concebíveis aqui.
A terapia sintomática baseia-se na administração de anti-histamínicos (dose habitual: 1×/dia durante 3-5 dias) e glucocorticosteróides (1 mg/kgKG, 2-3 dias, depois reduzir). Além disso, pode ser distribuído um kit de emergência constituído por dois comprimidos de prednisona à 50 mg e dois comprimidos de um bloqueador H1.
Urticária crónica
A prevalência para ambos os tipos de urticária crónica é de cerca de 0,5-1,0% [4]. As mulheres são afectadas quase duas vezes mais frequentemente do que os homens, com o pico a ocorrer entre os 20 e 40 anos de idade, ou seja, na sua maioria nos anos de trabalho.
Causas idiopáticas, físicas, colinérgicas e mediadas por IgE, bem como vasculite urinária, infecções ou angioedema hereditário, são todas causas possíveis de urticária crónica. Não raro, porém, o gatilho específico permanece pouco claro e é difícil de determinar. Curiosamente, um estudo de caso de um médico REGA de 27 anos que permaneceu repetidamente no Sudeste Asiático e subsequentemente desenvolveu urticária durante dois meses mostrou uma alergia aos parasitas dos peixes como o gatilho mais provável (“alergia ao sushi”). O chamado verme do arenque (anisakis) é por vezes encontrado em peixe cru (sushi) e pode levar a dores abdominais, diarreia e mesmo urticária ou anafilaxia. IgE específico contra anisakis são eficazes aqui.
O tratamento da urticária crónica baseia-se principalmente em anti-histamínicos (bloqueadores H1), em doses ascendentes. Este tratamento é bem sucedido em cerca de 50-60% dos doentes com urticária crónica espontânea [5]. O protocolo “step-up” destaca algumas outras opções disponíveis para a terapia de tais pacientes (Fig. 2). Imunomoduladores como o omalizumab estão actualmente em fase III de testes. Os resultados iniciais sobre omalizumab mostram que pode funcionar de forma rápida e segura. Em pacientes que estavam sub-respondedores aos anti-histamínicos, isto reduziu efectivamente os sintomas e sinais clínicos de urticária espontânea crónica [6]. No entanto, esta é uma indicação não rotulada que requer uma aprovação especial de custos.
Urticária física
A urticária física pode ser causada por pressão, fricção, frio, calor, vibração ou luz (especialmente radiação UV), entre outras coisas.
A causa física mais comum da urticária crónica é a pressão mecânica imediata (urticaria factitia). O dermógrafo urticário na urticária factitia compreende as rodas que aparecem após a força de corte, com um atraso de 1-5 min. e estão associados à comichão (Fig. 3) . Isto torna possível “escrever” sobre a pele, na medida em que as elevações sintomáticas aparecem pouco depois de escovar a pele com um objecto rombo. A maioria das vezes, esta forma física de urticária ocorre em adultos jovens, com uma duração média de 6,5 anos.
A terapia é realizada com antagonistas H1 não sedantes, cuja eficácia já foi comprovada em doses baixas. Recomenda-se a terapia contínua durante pelo menos duas semanas. 4-6 semanas; se houver uma resposta, esta pode ser gradualmente reduzida numa base experimental. A redução da dose deve ser feita de 4 em 4 semanas.
Há provas de que a urticária fria está associada a infecções como a doença de Lyme, sífilis, sarampo, vírus da varicela, hepatite, febre glandular, VIH, giardasis, estrongiloidose, bem como neoplasia e doenças auto-imunes. Os diagnósticos de rotina são realizados por meio de uma provocação fria e de um teste de enxofre (cubos de gelo, água fria ou vento). Um programa de diagnóstico alargado pode incluir testes laboratoriais (ESR/CRP, “Contagem Diferencial de Sangue”). Isto deve descartar outras doenças, especialmente infecções.
Fig. 3: Urticaria factitia
A urticária auto-imune, infecções, alergias
A urticária auto-imune é causada por auto-anticorpos contra o receptor IgE. O diagnóstico pode ser confirmado utilizando o Teste Autólogo de Pele com Soro (ASST). Quando injectado com soro autólogo, após 30 minutos. pás características [7].
Infecções com parasitas podem desencadear urticária, especialmente em áreas endémicas. Bactérias e vermes, que são também responsáveis por problemas gastrointestinais, encontram-se frequentemente em zonas rurais, tropicais e menos frequentemente em zonas industrializadas. Estes parasitas devem ser sempre tratados se houver queixas gastrointestinais adicionais, se os doentes vierem de regiões endémicas ou entrarem, no caso de amebíase, ou se não for possível encontrar outras causas de urticária.
As alergias como estímulos são bastante raras nos urticários crónicos. No entanto, há exemplos como os chamados. “Anapilaxia dependente do trigo, induzida pelo exercício (WDEIA), que é medida por uma maior sensibilidade dos anticorpos IgE específicos ao componente do trigo rω-5 gliadina [8].
Mastocitose
A mastocitose está também associada a alterações cutâneas urinárias. Na forma cutânea, os mastócitos acumulam-se na pele; na forma sistémica, os ossos, o sangue, os órgãos gastrointestinais e cardiovasculares são também afectados. O perigo é também representado pelas picadas de insectos, que podem terminar em anafilaxia grave se o doente for também alérgico.
Literatura:
- Van der Valk PG, et al: Br J Dermatol 2002; 146: 110-113.
- Chong SU: Int Arch Allergy Immunol 2002; 129: 19-26. doi:10.1159/000065181.
- Kütting B, Brehler R: Dermatologista. 2001; 52: 708-711.
- Maurer M, et al: Alergia 2011 Mar; 66(3): 317-30. doi: 10.1111/j.1398-9995.2010.02496.x. Epub 2010 17 de Novembro.
- Kaplan AP: Allergy Asthma Immunol Res 2012 Nov; 4(6): 326-31. doi: 10.4168/aair.2012.4.6.326. Epub 2012 14 de Maio.
- Maurer M, et al: N Engl J Med 2013 Mar 7; 368(10): 924-35. doi: 10.1056/NEJMoa1215372. Epub 2013 Fev 24.
- Konstantinou GN, et al: Allergy 2009 Sep; 64(9): 1256-68. doi: 10.1111/j.1398-9995.2009.02132.x. Epub 2009 Jul 24.
- Matsuo H, et al: Alergia 2008; 63(2) : 233-236.
