A história centenária das alergias alimentares

DERMATOLOGIE PRAXIS já continha vários artigos sobre epidemiologia, clínica, diagnóstico moderno e terapia das alergias alimentares, bem como intolerâncias alimentares [1–7]. Este artigo passa em revista brevemente a história das alergias alimentares ao longo dos últimos 100 anos. A seguir, são discutidos alguns marcos para o diagnóstico de alergias alimentares e é abordado o fenómeno das alergias alimentares letais, que é conhecido desde os anos 80. Uma segunda parte sobre vias de desencadeamento raras e dessensibilização oral será publicada no próximo número desta revista.

A primeira notificação cientificamente comprovada de uma alergia alimentar só ocorreu no início do século XX: Em 1912, o pediatra americano Oscar Menderson Schloss (1882-1952) foi o primeiro a confirmar a génese alimentar de certas alergias com a ajuda de testes cutâneos. Foi capaz de rastrear um caso de alergia alimentar até ao consumo de ovos: um teste de escarificação (teste de raspagem) com a clara de ovo de galinha deu positivo. Também conseguiu testar fracções parciais da proteína isoladamente e descobriu que o ovomucoide, juntamente com a ovoglobulina e a ovomucina, causaram as mais fortes reacções alérgicas da pele. Testou também farinha de aveia e amêndoas. Este trabalho é um marco na história da alergia e, após o aparecimento de outra publicação, o teste de raspagem, originalmente utilizado por Blackley em 1873 para detectar alergia ao pólen, tornou-se o método de rotina para detectar alergias alimentares (Fig. 2). Ajuda  o teste intracutâneo, que foi introduzido em 1908 por Mendel e Mantoux como o teste de tuberculina, Karl Prausnitz (1876-1963) e Heinz Küstner (1897-1963) conseguiram em 1921 transmitir passivamente uma alergia a peixes usando o soro da pessoa alérgica. Contudo, cedo se reconheceu que os testes intradérmicos com alimentos podem ser falso-negativos, quer – no caso de sintomas exclusivamente gastrointestinais – porque a pele não representa o órgão de choque, quer porque os alergénios relevantes são desnaturados pela preparação do extracto. Alguns autores salientaram que apenas os produtos de degradação fermentativos têm um efeito alergista. Interessante foi a descoberta de uma chamada “reacção catamnéstica da pele” por Max Werner (1911-1987). De acordo com isto, as amostras intradérmicas com alergénios alimentares só se tornam positivas após a sua abstinência de dez a 14 dias, uma observação que foi confirmada por outros autores. O teste da picada modificada foi desenvolvido por Helmtraut Ebruster e publicado em 1959, mais uma vez inicialmente com alergénios por inalação. Devido às descobertas desde os anos 70 de que os testes cutâneos com extractos comerciais de frutas e vegetais são frequentemente falso-negativos, o método de teste “prick-to-prick” foi cada vez mais utilizado para testar estes alergénios – para além de testes de raspagem com material nativo. A agulha de teste da picada é inserida directamente na fruta fresca ou nas variedades de fruta, depois o teste da picada é realizado com a mesma agulha de teste (Fig. 2 e 3).

Fig. 2: Falha nos testes cutâneos com teste de picada normalizado, com teste de picada a picada e com testes de raspagem com tubérculo de aipo

Fig. 3: Teste de preço-por-folha com jaca

Métodos de teste alternativos antes da detecção de IgE

Uma vez que os testes cutâneos com alergias alimentares falharam frequentemente (resultados de testes falsos negativos e falsos positivos), foram utilizados outros métodos de teste nem sempre fiáveis – para além dos testes de reexposição – tais como o aumento da taxa de pulso após a exposição alimentar (após a coca), o índice leucopénico, a diminuição dos basófilos, o teste de queda de plaquetas (Fig.4), ou – no caso de sintomatologia exclusivamente gastrointestinal – são sugeridas, entre outras, as amostras de exposição elaboradas e orientadas sobre o intestino delgado sob controlo radiológico. O “teste leucocitotóxico” (teste de Bryan) desenvolvido pela Black and Bryan no final dos anos 50 para a detecção de alergias a alimentos e aditivos baseia-se na estimativa microscópica de alterações induzidas por activação e autólise de leucócitos após mistura do sangue com alergénios e extractos alimentares. A aprovação do teste foi recusada nos EUA porque não era adequado para detectar alergias. O Antigen Leukocyte Cellular Antibody Test (ALCAT) ou Teste de Activação de Leucócitos, que ainda hoje é tocado  como método de diagnóstico para determinar qualitativamente as intolerâncias alimentares, é em última análise um desenvolvimento do teste de Bryan. A sua utilização é unanimemente declarada por muitas sociedades nacionais e internacionais de alergia como inadequada para a clarificação ou exclusão de uma alergia alimentar.

Diagnóstico das alergias alimentares mediadas por IgE 

A descoberta da IgE como uma nova classe de imunoglobulinas com actividade reagente e o desenvolvimento de métodos sensíveis e quantitativos in vitro, tais como o “ensaio de radio-imunosorbente” para a determinação da concentração total de IgE no soro ou o teste de radio-allergo-sorbente (RAST) para a detecção de anticorpos circulantes de soro com especificidade IgE [8], significou sem dúvida um grande avanço no diagnóstico alergológico de rotina, incluindo as alergias alimentares, e na investigação da sua patogénese. Quando extractos altamente purificados de alergénios de peixe eram utilizados em crianças com manifestações alérgicas após o consumo de bacalhau, havia um acordo a 100% entre a história ou RAST e o teste cutâneo. Gradualmente, a gama de alimentos disponíveis para a determinação de IgE expandiu-se, mas foi também reconhecido que existem certos limites para o valor diagnóstico de um RAST – bem como para o teste cutâneo. A detecção positiva de IgE é apenas uma expressão de sensibilização aos alimentos testados, e não uma prova de que uma reacção alérgica é desencadeada na exposição aos alimentos. Pelo contrário, a falta de detecção de anticorpos IgE séricos pelo método RAST ou outras modificações, tais como ImmunoCAP FEIA (Fluor Enzyme Immuno Enzyme Assay), não exclui um alimento como agente causador de sintomas alérgicos devido à qualidade frequentemente fraca dos extractos de diagnóstico. Muitos extractos alimentares são biologicamente não normalizados ou insuficientemente normalizados. A degradação das proteínas alergénicas durante o processo de extracção é um fenómeno comum que faz com que os alergénios relevantes estejam ausentes ou insuficientemente presentes no extracto. Por outro lado, estruturas moleculares semelhantes em alimentos e alergénios inalantes (pólen, ácaros, látex, etc.) levam a múltiplos resultados positivos na pele e testes de IgE como resultado de anticorpos IgE de reacção cruzada.

Os diagnósticos baseados em componentes

Uma abordagem promissora para distinguir as alergias cruzadas de uma verdadeira co-sensibilização com possíveis consequências terapêuticas é representada pelos “alergénios recombinantes” disponíveis para o sistema ImmunoCAP (Phadia). O diagnóstico baseado em componentes, ou seja, a utilização de determinações de IgE contra proteínas marcadoras específicas de alimentos, ajuda a explicar as reacções clínicas e a identificar sensibilidades irrelevantes [3, 5]. Do mesmo modo, a investigação alergológica tem feito esforços nos últimos anos para identificar alergénios “marcadores” que são patognomónicos para certos quadros clínicos, por exemplo, dependentes do trigo, anafilaxia induzida pelo esforço (ver abaixo). Recentemente, o Immuno Solid-phase Allergen Chip (ISAC) tornou-se disponível como um sistema de teste pioneiro no campo do diagnóstico in vitro, permitindo a análise de um número quase ilimitado de componentes alergénicos numa única etapa analítica. A tecnologia ISAC permite que todos os alergénios relevantes sejam determinados numa única etapa analítica a partir de uma quantidade muito pequena de soro de paciente. Devido à abundância de resultados e aos custos relativamente elevados, a indicação de uma determinação ISAC só deve ser feita pelo alergologista ou por um médico com conhecimentos especiais neste campo.

A provocação oral dupla cega, controlada por placebo

Os testes de exposição oral são, portanto, frequentemente a medida de diagnóstico decisiva para fornecer provas de uma alergia ou intolerância alimentar actual. A chamada provocação alimentar duplo-cega, controlada por placebo (DBPCFC) é considerada a única prova cientificamente aceite de alergia/intolerância alimentar. Embora DBPCFC seja o padrão dourado para estudos clínicos, este procedimento complexo só pode ser utilizado no diagnóstico de rotina de alergia alimentar em centros de alergia, uma vez que os testes de provocação envolvem sempre o risco de desencadear reacções graves.

Alergias alimentares letais

Já em 1926, foi publicada uma reacção fatal após uma provocação alimentar. Envolveu um bebé de 18 meses com eczema atópico e um historial de três episódios de reacções alérgicas generalizadas após comer algumas colheres de papa de ervilha. Em condições de internamento numa enfermaria pediátrica, uma provocação oral com uma papa de cenoura/pea foi realizada pela enfermeira chefe, por ordem do médico sénior, durante a pausa do almoço. Imediatamente após a refeição do teste, a criança desenvolveu angioedema, cianose e colapso circulatório. Morreu apesar de tratamento intensivo de emergência.

O primeiro caso de reacção alimentar alérgica fatal espontânea foi publicado há apenas 25 anos, envolvendo uma mulher de 24 anos com uma alergia conhecida a amendoins depois de comer um bolo. O doente canadiano tinha comprado repetidamente um bolo de avelã com maçapão (cobertura de amêndoa) na mesma padaria e suportou-o sem reacção. Pouco depois de comer apenas algumas dentadas da massa, ocorreu um dia uma reacção alérgica grave, que levou à morte por asfixia. O esclarecimento médico forense do caso extraordinário revelou que a pasta utilizada para fazer o esmalte continha agora “amendoins”; este termo para “amendoins” não era reconhecido pelo padeiro de língua inglesa.

As reacções alérgicas a alimentos em bebés e crianças, mas especialmente em adolescentes e adultos, já não são, infelizmente, uma raridade hoje em dia. Desde o final da década de 1990, têm sido repetidamente relatadas séries de casos de alergias alimentares fatais, principalmente após a ingestão de alergénios alimentares “escondidos”, mais frequentemente amendoins, vários tipos de frutos secos, tais como castanha do Brasil e castanha de caju, mas também leite, ovos, peixe e crustáceos (lagosta, camarão), provenientes dos EUA, e mais tarde de vários países. A imprensa leiga também anuncia regularmente tais mortes. Estima-se que aproximadamente 120 mortes ocorrem anualmente nos EUA devido a reacções anafilácticas aos alimentos.

A presença oculta de alergénios alimentares, por exemplo, alergénios de amendoim como pasta de amendoim em doces e chocolate, torna mais difícil ou mesmo impossível alcançar a abstinência – apesar da melhoria dos requisitos de declaração para produtos intermédios.

A morte trágica de uma menina suíça de 16 anos que comprou amêndoas assadas – como ela acreditava – numa banca na Tower Bridge em Londres, mas que na realidade eram amendoins aos quais ela era alérgica, foi referida num editorial anterior [2].

Literatura:

1. Wüthrich B: Alergias alimentares. Mais raro do que os pacientes pensam. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 2: 16-20 .
2. Wüthrich B: “Lucia morreu uma morte trágica” – As alergias alimentares podem ser fatais. (Editorial). DERMATOLOGIE PRAXIS  2010; 2: 1.
3. Wüthrich B: Diagnóstico baseado em componentes. Alergénios recombinantes para o esclarecimento de alergias alimentares. DERMATOLOGIE PRAXIS  2010; 2: 11-15.
4. Wüthrich B: Qual é o seu diagnóstico? (Teste): Estado após uma única reacção alérgica com edema de Quincke (lábios, língua, mãos) a crustáceos. DERMATOLOGIE PRAXIS 2011; 3: 38 e 42.
5. Borelli S, Wüthrich B: Diagnóstico baseado em componentes. Utilização de alérgenos recombinantes. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 2: 22-24.
6. Wüthrich B: Qual é o seu diagnóstico? (Quiz): Anafilaxia induzida pelo esforço alimentar  quando há uma sensibilização grave às proteínas de cereais , especialmente rTri α19-omega-5-gliadina. DERMATOLOGIE PRAXIS 2013; 1: 25 e 32-33.
7. Wüthrich B: A síndrome da intolerância à histamina. Dores de cabeça, ataques de espirros e co. provocados por aminas biogénicas. DERMATOLOGIE PRAXIS 2011; 2: 4-8 .
8. Wide L, et al: Diagnóstico de alergia através de um teste in vitro para anticorpos alergénicos. Lancet 1967; 2: 1105-1107.
9. Storck H, et al: Gota de plaquetas como ajuda no diagnóstico de alergias, em: Grumbach AS, Rivkine A (eds.): First International Congress for Allergy. Karger: Basileia, Nova Iorque 1952: 739-744.
10. Bergmann KC, et al: História Ilustrada da Alergologia. Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle 2003: 102-103.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2013, ed. 4: 4-6