Embora a velhice não seja típica da doença de Parkinson e existam também doentes jovens, a doença sempre foi associada a pessoas idosas. As pessoas afectadas também têm frequentemente de lidar com a polifarmácia, porque mesmo deste lado dos 70, a Parkinson é uma doença que requer muitas vezes muitos medicamentos. No tratamento de pessoas muito idosas, há portanto uma série de coisas a ter em conta como médico.
De um ponto de vista geriátrico, é importante incluir algumas características especiais na decisão de tratamento dos doentes com Parkinson, lembrou o Prof. Dr. Tobias Warnecke, Consultor Sénior, Departamento de Neurologia, Hospital Universitário de Münster, no início da sua palestra. Os pontos padrão a salientar incluem que os agonistas dopaminérgicos devem ser relegados para segundo plano e os anticolinérgicos devem ser totalmente evitados devido aos efeitos secundários cognitivos. As preparações retardadas de L-dopa e cápsulas não são acessíveis ao PEG e se um doente não puder tomar comprimidos orais, há formas de contornar o tracto gastrointestinal. Além disso, os quadros clínicos a serem considerados para diagnóstico diferencial são frequentes em geriatria, assim como as complicações motoras e não motoras tardias, para as quais existem várias opções terapêuticas.
Terapia dos sintomas motores
Existem dois tipos de complicações motoras em doentes com Parkinson mais idosos: Flutuações, ou seja, fases alternadas de boa e má mobilidade (on-off), e discinesias, ou seja, movimentos excessivos, que não incomodam particularmente alguns pacientes, mas que outros consideram muito desagradáveis.
O Prof. Warnecke salientou que os dados em pacientes idosos estão principalmente disponíveis para as chamadas flutuações de fim de dose, ou seja, situações em que o efeito L-dopa se desgasta pouco antes da próxima pastilha ser tomada. Contudo, há também outras flutuações, por exemplo, paroxístico com um início muito súbito. Apesar de tudo isto, há poucos dados específicos para os muito velhos nos estudos. A amantadina é um ingrediente activo que trata especificamente a discinesia, mas sabe-se que não é adequado para pessoas mais velhas devido ao seu perfil de efeitos secundários. Nos últimos anos, entraram no mercado novos medicamentos contra Parkinson, tais como safinamida – um inibidor da MAO-B – e opicapone – um inibidor da COMT – sobre o qual ainda não existem muitos dados em relação a pacientes mais velhos. De acordo com o perito, contudo, pode-se deduzir dos estudos observacionais existentes que também podem ser utilizados com restrições neste grupo etário.
Um estudo de seguimento de 13 anos mostrou que após 10 anos de progressão da doença, quase todos os pacientes tinham flutuações motoras, 55,7% sofriam de discinesias. A terapia precoce com L-dopa não é um factor de risco significativo para o desenvolvimento de complicações motoras, mas: se ocorrerem complicações motoras e discinesias num doente de Parkinson com mais de 70 anos, isto está associado a uma mortalidade reduzida porque afinal há uma resposta à levodopa, enquanto os doentes que têm menos flutuações têm frequentemente um curso mais severo, possivelmente também com uma resposta mais baixa à L-dopa. A única ocorrência de complicações motoras não é portanto necessariamente um factor de mau prognóstico, mas sim um bom factor, porque está associado à redução da mortalidade.
Os doentes idosos devem, portanto, ser tratados principalmente com L-dopa e não com agonistas dopaminérgicos. Nas fases finais da doença de Parkinson, há uma redução da resposta L-dopa, mas especialmente o tremor em repouso, a bradicinesia e o rigor, e em alguns doentes a andar, melhoram. O melhor efeito L-dopa é visto nos doentes de Parkinson com flutuações motoras.
Na fase mais avançada com flutuações, estão disponíveis terapias que contornam o tracto gastrointestinal, tais como a bomba apomorfina, um agonista dopaminérgico, infusão intestinal de L-dopa e estimulação cerebral profunda. Os pacientes com mais de 70 anos não são elegíveis para a estimulação cerebral profunda, mas são elegíveis para os outros dois. O mesmo se aplica às pessoas com demência leve, embora com apomorfina as possíveis alucinações possam ser um problema. Devido a isto, os pacientes idosos com flutuações motoras são particularmente elegíveis para a terapia de infusão intestinal L-dopa. Aqui há um novo desenvolvimento da Escandinávia: para além da bomba de levodopa, existe agora também a bomba de levodopa-entacapone. Administra a substância activa levodopa/entacapone/carbidopa no intestino. A vantagem: a bomba é muito mais pequena, o que poderia ser uma vantagem para os pacientes com demência que poderiam alcançar a bomba, diz o Prof. Warnecke. A desvantagem, na sua opinião, poderia ser que o entacapone juntamente com a levodopa poderia possivelmente aumentar os sintomas neuropsiquiátricos.
A estimulação cerebral profunda é excepcionalmente uma opção para pessoas idosas (>75 anos) se o paciente tiver um tremor. Entretanto, no entanto, existe um novo procedimento, a talamotomia guiada por ultra-sons, que também poderá ser utilizada para pacientes idosos no futuro.
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“Truque” através da porta traseira Para os casos em que a levodopa oral não pode ser administrada, o Prof. Warnecke revelou um “truque”: certos medicamentos de Parkinson também podem ser administrados de forma rectal, pelo menos temporariamente. Os comprimidos Madopar LT e Isicom, por exemplo, são adequados para tal. Este procedimento é recomendado se não quiser inserir imediatamente um tubo gástrico ou se pensar que o paciente recuperará relativamente depressa. |
Resíduos de comprimidos devido a disfagia
A disfagia é um problema grave, especialmente em pacientes idosos, levando a um aumento do risco de mortalidade e associado a uma duplicação do risco de pneumonia em pessoas >70 anos. O envelhecimento por si só leva a uma deterioração da função de deglutição conhecida como presbyphagia. Se a doença de Parkinson for então acrescentada, o limiar de compensação é rapidamente ultrapassado e o doente desenvolve uma disfagia clinicamente manifesta.
Uma consequência disto pode ser a ocorrência de bradicinesia faringolaríngea e de resíduos de comprimidos associados. Pode, portanto, acontecer que os comprimidos fiquem presos na garganta do paciente disfágico, não podendo assim desenvolver um efeito óptimo. Por conseguinte, a disfagia deve ser tratada.
As directrizes alemãs recomendam a optimização da terapia dopaminérgica (L-dopa) e o início de uma terapia específica de deglutição logopédica, em particular o biofeedback guiado por tarifas e a formação EMST. Um estudo recente mostrou que o EMST (Expiratory Muscle Strength Training) melhorou significativamente a eficiência de deglutição faríngea após 4 semanas de treino e mesmo após 3 meses, ou seja, após a interrupção do treino, a eficiência continuou a melhorar.
Terapia de sintomas não motores
No caso de sintomas não motores, deve ser feita uma distinção fundamental entre um sintoma que é
- pode ser melhorado com medicamentos dopaminérgicos,
- é um efeito secundário de um medicamento, por exemplo, um distúrbio de controlo de impulsos com agonistas dopaminérgicos, ou o
- não é dopaminérgico e não pode ser melhorado com a medicação de Parkinson. Um exemplo típico disto é a demência de Parkinson.
Em particular, sintomas depressivos, ataques de pânico, ansiedade, perturbações da função executiva e da atenção, perturbações da bexiga, suor e dor podem ser tratados através da optimização da medicação dopaminérgica, se necessário.
Um grande número de doentes de Parkinson (>30%) desenvolvem demência no decurso da sua doença. As consequências são uma qualidade de vida reduzida, sobrecarga para os familiares, institucionalização, redução da esperança de vida e limitações terapêuticas (por exemplo, estimulação profunda do cérebro). Segundo o Prof. Warnecke, a distinção entre a doença de Parkinson e a doença corporal de Lewy é arbitrária: “Os novos critérios de diagnóstico da doença de Parkinson já não fazem uma distinção tão rigorosa entre as duas doenças. No entanto, é possível afirmar: Quanto mais patologia de Alzheimer tiver no cérebro de um doente de Parkinson, mais graves serão provavelmente as suas perturbações neurocognitivas”.
Rivastigmina é aprovada para o tratamento da demência na doença de Parkinson. Donepezil também pode ser utilizado de acordo com as recomendações da Movement Disorder Society. Em contraste, a deficiência cognitiva ligeira (MCI) na doença de Parkinson não pode ser tratada com medicamentos. Rivastigmina e donepezil melhoram frequentemente a cognição dos doentes de Parkinson em comparação com a demência de Alzheimer, e também reduzem a apatia e alucinações.
Hipotensão ortostática
O quadro típico de hipotensão ortostática é que o paciente tem tensão arterial elevada à noite, não durante o dia. Consequentemente, não há necessidade de reduzir a levodopa durante o dia. Em vez disso, o primeiro passo no tratamento da desregulamentação ortostática é baixar a tensão arterial à noite. Os anti-hipertensivos de acção curta são utilizados para este fim. A Movement Disorder Society recomenda captopril, nebivolol e losartan. Apenas na segunda etapa deve ser feita uma tentativa de aumentar a tensão arterial baixa durante o dia. Para este fim, existe agora Droxidopa, um pró-fármaco norepinefrina que não é aprovado na Europa mas que pode ser importado do Japão e da China, de acordo com a dica do Prof. Warnecke.
Perturbações da bexiga
Finalmente, o especialista apontou um problema particularmente grande e frequente nos doentes de Parkinson: o impulso nocturno de urinar, que afecta até 71%. As mais comuns são as noctúrias sem/ com incontinência urinária e o aumento da frequência urinária. Os doentes com Parkinson têm também um risco 1,52 vezes maior de desenvolver disfunção eréctil, a hiperplasia prostática é uma comorbidade comum nos homens, e os sintomas urológicos estão geralmente associados a um risco acrescido de quedas.
O problema com a medicação habitual para a bexiga é que ela é anticolinérgica. Mirabegron está agora disponível como alternativa, um agonista beta3-adrenoceptor que, de acordo com os dados disponíveis até à data, também pode ser utilizado em pacientes mais velhos.
Congresso: DGIM 2021 (online)
Fonte: Sessão “A terapia de Parkinson na muito antiga” no 127º Congresso da Sociedade Alemã de Parkinson. Congresso da Sociedade Alemã de Medicina Interna (DGIM), 17 de Abril de 2021.
InFo PAIN & GERIATURA 2021; 3(1): 32-33 (publicado 3.7.21, antes da impressão).
PRÁTICA DO GP 2021; 16(8): 47-48
