O Strongyloides stercoralis é um helminto que pode parasitar o ser humano e que se manifesta através de numerosos sintomas. A evolução da doença pode ser particularmente grave em doentes imunocomprometidos. Um doente com nefrite lúpica que recebeu prednisona e apresentou vómitos, diarreia e agravamento da insuficiência renal desenvolveu obstrução parcial do intestino delgado, insuficiência renal e pancitopenia apesar de vários tratamentos.
Uma mulher de 43 anos com nefrite lúpica e doença renal crónica (DRC) em estádio IV apresentou-se ao Dr. Muhammad Abu-Rmaileh, Departamento de Medicina Interna, UT Southwestern Medical Center, Dallas (EUA), com náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal e alteração do estado mental [1]. Foi tratada com ciclofosfamida, 60 mg de prednisona e hidroxicloroquina.
Na admissão, o doente apresentava uma temperatura de 38,5 °C, uma frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto e uma tensão arterial de 107/66 mm/Hg. Os resultados laboratoriais revelaram um nível de sódio de 120 mmol/l, um nível de creatinina de 382 µmol/l (4,32 mg/dl) e depósitos castanhos-lodosos na urina. Foi inicialmente admitida na unidade de cuidados intensivos para tratamento da hiponatrémia hipervolémica sintomática e da insuficiência renal aguda.
| Strongyloides stercoralis O Strongyloides stercoralis é um helminto patogénico que pode infetar os seres humanos. Está associada à contaminação fecal do solo ou da água. O agente patogénico ocorre normalmente em áreas com más condições de higiene e em climas tropicais. Os doentes transplantados, os doentes com o vírus linfotrópico T humano tipo 1 ou VIH ou os doentes mal nutridos estão particularmente expostos a este risco. A apresentação da doença disseminada varia, mas inclui dermatite no local de entrada, diarreia ou colite, tosse, pieira, hemoptise, erupção cutânea, meningite ou bacteriemia gram-negativa. Os doentes imunocompetentes têm uma evolução menos virulenta, mas os doentes imunocomprometidos não tratados têm uma taxa de mortalidade de quase 90%. |
Espessamento da parede do cólon e obstrução do intestino delgado
Após a estabilização do nível de sódio, foi transferida para o bloco operatório, onde as náuseas e os vómitos continuaram a agravar-se. A tomografia computorizada (TC) do abdómen revelou um espessamento da parede do cólon, pelo que foi iniciado tratamento com ciprofloxacina e metronidazol por suspeita de colite. Apesar do tratamento, a sua ingestão oral continuou a ser deficiente e desenvolveu uma obstrução parcial do intestino delgado. A evolução da sua doença foi complicada por uma deterioração dos níveis de creatinina, que necessitou de hemodiálise intermitente, e por uma nova pancitopenia.
Como parte de um exame infecioso abrangente, uma TAC do tórax mostrou uma lesão pulmonar cavitária na base direita e a filária Strongyloides foi detectada na broncoscopia subsequente (Fig. 1). Os óvulos e parasitas nas fezes, bem como a IgG sérica, foram positivos para Strongyloides (IgG sérica, 2,1 g/l).
“Presumimos que a sua infeção sistémica se deve a uma reativação das larvas em resultado de uma imunossupressão profunda induzida por medicamentos”, escrevem o Dr. Abu-Rmaileh e colegas. A doente foi tratada com ivermectina e voriconazol, o que levou a uma melhoria imediata dos seus sintomas. Recebeu alta com este regime de medicação durante seis meses. Apesar de as infecções terem diminuído, continuou a desenvolver insuficiência renal devido à nefrite lúpica, tendo passado a fazer hemodiálise intermitente.
As larvas podem permanecer no trato gastrointestinal durante muitos anos
As infecções disseminadas por Strongyloides são uma doença rara com um aspeto variável e uma mortalidade elevada. As larvas filariformes penetram na pele e migram para os pulmões através do sistema linfático ou da corrente sanguínea. Em seguida, ascendem através da árvore traqueobrônquica, onde são engolidos e podem permanecer no trato gastrointestinal durante muitos anos, explicam os autores. “Em casos raros, os doentes podem ficar auto-infectados, em que as larvas eclodem do trato gastrointestinal, viajam através da corrente sanguínea, ascendem pelos pulmões e são engolidas pelo doente, recomeçando o ciclo.”
O diagnóstico é normalmente efectuado com base em amostras de fezes e num ensaio imunoenzimático, mas em casos difíceis de diagnosticar, as amostras de tecido também podem apoiar o diagnóstico. No caso de doença grave ou de doentes imunocomprometidos, recomenda-se atualmente a terapêutica com ivermectina oral na dose de 200 mg/kg por dia durante dois dias, repetida na segunda e quarta semanas. O tratamento curativo é avaliado por microscopia fecal para controlar a ausência de parasitas. É necessário um elevado índice de suspeição para o diagnóstico desta doença, uma vez que um diagnóstico incorreto pode ser fatal em doentes imunocomprometidos.
Literatura:
- Abu-Rmaileh M, Holtrop M, Amaro A, et al.: Disseminated Strongyloidiasis in a Patient With Lupus Nephritis. AIM Clinical Cases 2023; 2: e230279; doi: 10.7326/aimcc.2023.0279.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(11): 52
GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(2): 24
