O que acontece se dois ou mais medicamentos forem tomados ao mesmo tempo? A resposta é: pode haver um aumento ou diminuição dos efeitos das drogas. Isto é parcialmente tolerável ou mesmo desejável, mas na pior das hipóteses leva a toxicidade e fracasso do tratamento. Na 96ª reunião anual do SGDV em Basileia, o tema foi discutido em mais pormenor.
Segundo o PD Dr. Manuel Haschke, Hospital Universitário de Basileia, a frequência das interacções depende do respectivo paciente e, claro, da terapia. No sector ambulatório, é cerca de 2-6% dos pacientes, nos hospitais cerca de 40-50%. “As interacções são responsáveis por 5-30% de todas as reacções adversas aos medicamentos (Tab. 1)“, disse o orador. “A maioria deles poderia ser evitada porque as causas são conhecidas. Um factor de risco para as interacções é logicamente a polifarmácia, mas também o elevado número de médicos prescritores, novos fármacos e medicamentos “de venda livre”, ou seja, auto-medicação. As mudanças – seja por iniciar um novo medicamento, na combinação ou pela descontinuação – representam sempre uma situação de risco”.
Drogas problemáticas
Para medicamentos com uma gama terapêutica estreita (por exemplo, antiepilépticos, anticoagulantes, imunossupressores), as interacções podem aumentar o risco de ocorrência de efeitos adversos. Além disso, podem ocorrer interacções problemáticas se enzimas críticas tais como CYP3A, CYP2C9, xantina oxidase ou MAO estiverem significativamente envolvidas no metabolismo das drogas. As drogas que são excretadas de forma renal ou biliteral sem alterações são também frequentemente afectadas – o mesmo se aplica àqueles com elevada ligação protéica, especialmente derivados de cumarina e sulfonilureias.
As drogas interactivas são na sua maioria inibidores ou indutores de enzimas importantes no metabolismo de drogas ou de transportadores de drogas. A alta ligação proteica (especialmente de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides) também pode promover interacções.
A figura 1 resume os possíveis efeitos das interacções numa visão geral.
Divisão
As interacções medicamentosas podem ser descritas de três maneiras diferentes. Por um lado, existem as interacções fora do corpo: as interacções farmacêuticas (incompatibilidade, por exemplo, precipitação na solução de infusão). As interacções farmacocinéticas e farmacodinâmicas ocorrem dentro do organismo. O primeiro envolve uma mudança na concentração sérica de um ou ambos os parceiros de interacção, enquanto o segundo envolve uma melhoria ou atenuação mútua do efeito sem uma mudança na concentração sérica. As interacções podem envolver os quatro processos farmacocinéticos (ADME):
A: Absorção
D: Distribuição
M: Metabolismo
E: Eliminação.
O Quadro 2 resume exemplos de interacções de absorção de drogas.
“Sobre metabolismo: Os inibidores importantes do CYP3A4 são antifúngicos azole como o cetoconazol ou o itraconazol, antibióticos como a claritromicina, inibidores da protease como o ritonavir ou o saquinavir e, como é bem conhecido, sumo de toranja. Os indutores do CYP3A4 são, por exemplo, medicamentos antiepilépticos clássicos como a carbamazepina, antibióticos como a rifampicina, NNRTIs como a nevirapina ou extractos de erva de São João. Em combinação com uma droga como o midazolam, que é metabolizado pelo CYP3A4, podem agora ocorrer interacções relevantes”, explicou o orador. “Os inibidores e indutores de CYP3A4 têm o potencial de alterar grandemente as concentrações plasmáticas de midazolam e assim também diminuir ou aumentar o seu efeito. Os ajustamentos de dosagem tornam-se necessários”. Com inibidores, o efeito começa minutos a horas depois de o inibidor ser iniciado, e o fim depende da sua meia-vida (inibidor reversível) ou da nova formação da enzima inibida (inibidor irreversível). Com indutores, o efeito começa três a cinco dias após o início da terapia. A indução máxima é atingida após cerca de duas semanas. Depois de descontinuar o indutor, leva novamente cerca de duas semanas até que a indução já não seja detectável.
Interacções farmacodinâmicas – Biologia
Não há estudos sistemáticos sobre potenciais interacções com a biologia. No entanto, uma vez que são geralmente administrados por via parenteral e têm vias de degradação diferentes dos chamados “medicamentos de baixo peso molecular”, as interacções farmacocinéticas são improváveis. No entanto, são possíveis efeitos farmacodinâmicos (por exemplo, aumento da imunossupressão, aumento das infecções).
Conclusão
“As interacções medicamentosas são qualitativa e quantitativamente significativas, mas na sua maioria conhecidas e, portanto, evitáveis. Mecanismos comuns e importantes são a inibição/indução de enzimas e/ou proteínas de transporte em medicamentos com uma gama terapêutica estreita, bem como interacções farmacodinâmicas (também em biologia). É necessário especial cuidado quando as combinações de drogas são alteradas”, concluiu o Dr. Haschke.
Fonte: “Interacções com medicamentos”, palestra na 96ª Reunião Anual do SGDV, 4-6 de Setembro, Basileia.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2014; 24(5): 42-43
