A operação da catarata

Actualmente, a indicação para a cirurgia da catarata é dada no caso de queixas subjectivas relevantes e/ou limitações funcionais objectivas causadas pela catarata. Hoje em dia, a cirurgia de catarata é normalmente realizada em regime ambulatório. A anticoagulação oral não necessita normalmente de ser interrompida para cirurgia. Hoje em dia, os sistemas modernos de lentes podem permitir uma vida sem espectáculos em muitos casos, se não houver outras patologias presentes. A lente intra-ocular a ser implantada deve ser adaptada individualmente à morfometria do olho e aos desejos do paciente, o que requer um diagnóstico extensivo e um aconselhamento intensivo. Desde há alguns anos, existe a possibilidade de cirurgia de cataratas a laser de femtosegundo, através da qual um laser controlado por computador realiza certas etapas da operação. A medida em que as vantagens deste método ultrapassam as suas desvantagens continua a ser objecto de intenso debate.

A lente natural representa um desafio especial para a natureza em termos de transparência óptica total e poder refractivo definido com precisão. Esta não é uma estrutura amorfa clara, como se poderia supor, mas uma associação celular. Ao longo da vida, as mudanças estruturais das células não regenerativas, a desnaturação proteica e a acumulação de produtos de degradação conduzem, portanto, a uma nebulosidade contínua na lente. É portanto um processo natural de envelhecimento que pode ser acelerado por influências patológicas ou mesmo provocado no início da vida. A cirurgia da catarata já é conhecida do antigo Egipto. Na Idade Média, a técnica do piercing de cataratas, em que uma agulha era inserida nos segmentos anteriores do olho e a lente era empurrada para trás na cavidade vítrea para expor o eixo óptico, era já um método cirúrgico amplamente utilizado. Desde então, a cirurgia da catarata desenvolveu-se rapidamente.

Sintomas de catarata e indicação para cirurgia

Como regra, o desenvolvimento da catarata relacionada com a idade leva a um endurecimento do núcleo da lente (“esclerose nuclear”) e, portanto, a um aumento do poder refractivo da lente com a consequência da miopização. Os pacientes anteriormente presbiópicos são subitamente capazes de olhar melhor ou de ler novamente, e os pacientes hiperópicos descobrem que a visão à distância é melhorada para eles sem correcção do espectáculo. À medida que a doença progride, desenvolvem-se sintomas como o brilho devido ao aumento da dispersão da luz, uma perda de percepção da cor, especialmente na gama azul-verde, e uma perda de acuidade visual. Devido à progressão muito lenta do processo e ao efeito de habituação ao longo do tempo, muitos pacientes não se apercebem disto até perderem a capacidade de leitura. Isto é de particular importância porque, por exemplo, conduzir um veículo motorizado está sujeito a requisitos mais elevados e a perda nesta área não é muitas vezes devidamente percebida pelo paciente.

Os recentes desenvolvimentos na cirurgia das cataratas permitem uma cirurgia de rotina minimamente invasiva com feridas auto-selantes, que hoje em dia permitem uma reabilitação rápida dos pacientes em poucos dias e reduziram o risco cirúrgico a um mínimo. Consequentemente, a indicação de cirurgia tem mudado ao longo dos anos. O termo “catarata madura” já não existe hoje em dia. O factor decisivo para a indicação da cirurgia é a perturbação subjectiva e/ou objectiva do paciente devido à turvação da lente. Desde o desenvolvimento de sistemas de lentes multifocais, a troca da lente transparente é agora também oferecida aos pacientes presbitópicos, a fim de alcançar a independência dos óculos. É importante notar que estes últimos casos são cirurgia de “estilo de vida” e não devem ser cobertos por um seguro de saúde.

Tecnologia cirúrgica

Actualmente, a cirurgia de catarata é um procedimento típico de ambulatório. Em regra, é utilizada anestesia tópica (anestesia gota-a-gota). Além disso, como a operação é realizada em tecido não perfundido, a descontinuação da anticoagulação não é normalmente necessária e os pacientes não precisam normalmente de jejuar para a operação.

Após desinfecção, drapejamento estéril e inserção de um porta-pálpebras, são feitas duas a três pequenas incisões de válvula auto-vedante na área do limbo [1]. A incisão principal para remover o conteúdo nublado da lente e inserir a lente intra-ocular flexível (IOL) no saco capsular é de cerca de 2,2 mm. São necessários um a dois paracenteses de menos de um milímetro para instrumentos auxiliares tais como espátulas, cânulas, etc. Devido à estabilidade das incisões mesmo quando é aplicada pressão sobre o olho, não é necessário o fecho da sutura. Num passo seguinte, uma abertura redonda de aproximadamente 5,5 mm da cápsula anterior (Fig. 1A) é criada usando uma agulha ou pinça (capsulorhexis) e a massa da lente é separada da cápsula com uma onda líquida. Segue-se a facoemulsificação do núcleo (Fig. 1B), a fragmentação das massas do núcleo duro com sucção simultânea. O mecanismo de acção corresponde ao de um martelo pneumático extremamente rápido e vibrante. Aqui, o défice de volume é continuamente substituído por fluido que flui coaxialmente ao longo da ponta do phaco a partir de um frasco de infusão. A cápsula da lente é então polida a partir do interior utilizando um hidrojacto e a casca restante é aspirada para fora. Segue-se a implantação da LIO, que é normalmente dobrável, com a ajuda de um sistema injector. (Fig.1C). Os IOLs de hoje consistem em cerca de 6 mm óptica e a chamada háptica, pequenos parênteses que centram a óptica na trajectória óptica do olho, apoiando-a no saco capsular. (Fig. 1D). Depois disto, os adjuvantes viscoelásticos, que podem ser injectados durante a operação para estabilizar o olho, são aspirados e o volume é substituído por fluido. Isto tonifica o bulbo e assim fecha as incisões da válvula. Actualmente, este método é extremamente preciso e seguro para um cirurgião especializado. Assim, a reabilitação geral completa é garantida imediatamente após a operação e a reabilitação visual dentro de poucos dias.

Femtosegundo cirurgia de catarata assistida por laser (FLACS)

Um método assistido por laser para a cirurgia de cataratas também está disponível há alguns anos. Por razões de custo, isto está agora limitado ao segmento premium com co-pagamento correspondente pelo paciente. Estes lasers estabelecem micro explosões ultra-curtas que podem criar cortes quando colocados juntos, semelhantes a uma perfuração de selo. Assim, a utilização do laser limita-se a abrir a cápsula (rexis), dissecando o núcleo da lente em formas pré-seleccionadas e realizando as incisões da córnea. Para o tratamento propriamente dito, o olho deve ser acoplado a um sistema de vácuo, que assegura uma ligação estável ao sistema de imagem, bem como ao laser. A vantagem deste sistema reside na grande precisão e reprodutibilidade, bem como na variabilidade praticamente arbitrária da construção. O procedimento é planeado para cada paciente individual no computador utilizando a imagem do sistema (Fig. 2A) . Após tratamento a laser, as peças do núcleo pré-cortadas (Fig. 2B) podem ser aspiradas com energia reduzida para desintegração e a LIO pode ser inserida com o procedimento cirúrgico habitual.

Um problema da FLACS continua a ser o encadeamento de pequenas micro explosões para criar um corte e as descontinuidades resultantes do corte da aresta. Durante a operação, estes podem ser um local de predilecção para um rasgo descontrolado, especialmente na área da cápsula da lente (Fig. 3). Segundo as publicações iniciais, a taxa de ruptura capsular na cirurgia assistida por laser é cerca do dobro (2%) do que na técnica manual. A medida em que a precisão de uma abertura de cápsula redonda com um diâmetro definido com precisão ultrapassa ainda este aspecto é objecto de intenso debate [2].

Neste momento, os elevados custos de aquisição e manutenção e a necessidade associada de amortização através de elevados custos adicionais para os pacientes representam um certo obstáculo à propagação destes sistemas. Contudo, o desenvolvimento de sistemas melhorados e mais baratos e o facto de muitos cirurgiões já não aprenderem a técnica manual ao utilizarem o FLACS poderiam promover a sua disseminação no futuro [3].

Lentes intra-oculares (IOL)

A IOL básica de hoje é uma lente com óptica esférica. Isto também foi definido pelas caixas de seguro de saúde como a base para o pagamento. Isto também inclui diferentes tonalidades da LIO, as chamadas lentes de filtro de luz azul. Devido aos resultados experimentais que mostram que a luz azul pode danificar a retina, há muitos anos que se propagam lentes com um filtro de luz correspondente e, portanto, uma ligeira tonalidade amarela para proteger a mácula. Nos últimos anos, houve também vários desenvolvimentos na tecnologia das lentes (Fig. 4).

Lentes intra-oculares asféricas: Com o aumento da idade, a córnea humana exibe uma chamada aberração esférica positiva, que faz com que os raios de luz incidentes através da córnea periférica não sejam imitados no mesmo foco que os raios de luz incidentes centralmente. Uma vez que as lentes esféricas padrão produzem uma aberração positiva adicional, isto leva a um certo grau de perda de contraste e miopia nocturna. Por esta razão, foram desenvolvidas lentes intra-oculares asféricas [4], que são oferecidas como LIOs asféricos neutros ou LIOs asféricos que corrigem as aberrações. Em princípio, isto optimiza a qualidade da imagem do olho. Um problema aqui, no entanto, é a asfericidade individualmente muito diferente de cada olho. Para uma escolha ideal de LIO, a asfericidade individual deve, portanto, ser determinada pré-operativamente através de um exame topográfico. Devido a este esforço acrescido e à produção mais complexa, surgem custos adicionais que normalmente não são cobertos pelas caixas de seguro de saúde.

LIOs multifocais: A restauração do alojamento com adaptação do poder refractor à distância do objecto a ser observado é o objectivo de muitos anos de investigação. Embora tais lentes sejam oferecidas no mercado, até à data não existe nenhum sistema que implemente de forma realmente satisfatória estes requisitos [5,6]. Acima de tudo, problemas biológicos como a fibrose da cápsula da lente com encolhimento do saco capsular e a proliferação e migração de células epiteliais da lente equatorial colocam aqui um problema não resolvido. A curto prazo, isto leva a uma perda de elasticidade e, a longo prazo, a uma perda de transparência do complexo da bolsa capsular da lente.

As lentes multifocais (MIOLs) concentram-se em objectos a duas (MIOLs bifocais) ou três (MIOLs trifocais) distâncias diferentes. O paciente aprende a concentrar-se na imagem mais nítida ao longo do tempo. Basicamente, várias imagens são projectadas simultaneamente em diferentes focos, o que leva aos chamados fenómenos fóticos (brilho e auréola) e basicamente a uma perda de contraste, especialmente à noite. Na maioria dos casos, a neuroadaptação instala-se ao longo do tempo, levando a uma certa habituação no paciente. Isto pode demorar vários meses. Para alguns pacientes, no entanto, este ajustamento não tem lugar. Em princípio, estes IOLs proporcionam boa distância e visão de perto, mas o alcance intermédio é insuficientemente suportado pela maioria dos pacientes, o que é mais pronunciado com lentes bifocais do que com lentes trifocais. Um problema com estes IOLs é o astigmatismo da córnea, se presente. Já de 0,5 a 1,0 dioptrias de astigmatismo, a qualidade da imagem é claramente limitada, pelo que esta deve ser minimizada. Isto pode ser conseguido, por um lado, por uma toricidade adicional (óptica astigmática para compensar o astigmatismo da córnea) da LIO multifocal ou também pelo tratamento a laser da córnea.

Profundidade de focagem alargada (EDOF) IOLs: Estas lentes criam uma extensão do ponto focal, resultando numa maior profundidade de campo. O modelo actual deste tipo de lente também corrige a aberração cromática, compensando a perda de contraste e conseguindo assim uma imagem nítida a partir da distância até um alcance médio de cerca de 80 a 60 cm (distância típica do computador). Além disso, este princípio consegue uma redução extensiva dos fenómenos fóticos. Na prática, estas lentes permitem ser em grande parte independentes dos óculos, embora isto nem sempre possa ser garantido na área de leitura.

Lentes intra-oculares tóricas: as LIO tóricas permitem a correcção do astigmatismo corneal através da óptica tórica das LIO [7]. Isto deve ser alinhado exactamente com o eixo do astigmatismo na córnea. Mesmo um ligeiro desvio de apenas um grau leva a uma perda de eficiência de 3,33%. Isto requer uma medição e marcação correspondentemente precisa do eixo da córnea, bem como um ajuste exacto da lente no saco capsular, o que nem sempre é isento de problemas com um sistema biológico. Além disso, as rotações espontâneas da lente ainda podem ocorrer no pós-operatório, o que em alguns casos requer uma pós-rotação com um procedimento cirúrgico menor. Na presença de astigmatismo, estes LIO têm um potencial impressionante para melhorar a acuidade visual não corrigida e são, portanto, uma opção extremamente útil, embora dispendiosa, na cirurgia das lentes.

Profilaxia da catarata

Embora várias substâncias farmacológicas e suplementos dietéticos estejam ainda hoje disponíveis para a profilaxia da catarata, nenhuma destas opções provou a sua eficácia em estudos. Contudo, um artigo recentemente publicado da China conseguiu mostrar em experiências em animais e em laboratório que o lanosterol pode prevenir e até inverter as agregações de proteínas nas lentes [8]. Estas são uma causa importante da diminuição da transparência da lente de envelhecimento. No entanto, os resultados sobre a aplicação no olho humano ainda estão pendentes. No entanto, em princípio, isto poderia resultar numa abordagem extremamente interessante, pelo que se deve certamente estar atento aos desenvolvimentos nesta área.

Cuidados perioperatórios

Actualmente, a cirurgia da catarata é quase exclusivamente um procedimento ambulatório que pode ser realizado sob anestesia local (normalmente anestesia tópica com gotas oftálmicas). No entanto, é um procedimento cirúrgico sério e uma situação perioperatória stressante para o paciente. Por conseguinte, o exame pré-operatório e a documentação para a atenção do oftalmologista e do anestesista supervisor são absolutamente necessários. Desta forma, é possível reagir adequadamente a reacções sistémicas intra-operatórias que ocorrem raramente, mas mesmo assim repetidamente. Além disso, as condições que dificultam a cirurgia podem ser identificadas pré-operatoriamente e tidas em conta no planeamento cirúrgico. Isto inclui, por exemplo, a terapia com bloqueadores de receptores alfa-1, que levam a uma chamada síndrome da íris frouxa, caracterizada por uma pupila estreita e uma íris marcadamente móvel. Como a cirurgia da catarata é realizada principalmente em tecido não perfuso (córnea, câmara anterior, lente), a anticoagulação não necessita normalmente de ser suspensa durante a cirurgia normal da catarata.

No pós-operatório, só é necessário um penso em condições regulares até ao primeiro dia de pós-operatório. Segue-se uma terapia local anti-inflamatória com esteróides tópicos ou anti-inflamatórios não esteróides, que devem ser normalmente utilizados durante duas a quatro semanas. Devido à reacção do tecido pós-operatório durante a formação da cicatriz, pode haver uma mudança relevante na posição da lente e no poder refractivo da córnea nas primeiras quatro a seis semanas, de modo que a correcção definitiva do espectáculo pós-operatório não é normalmente realizada antes de quatro a seis semanas após a operação. Em quase todos os casos, a correcção pré-operatória do espectáculo já não pode ser utilizada de forma sensata após a realização de uma cirurgia às cataratas. Na fase pós-operatória imediata, isto conduz repetidamente a problemas na condução de um veículo motorizado, uma vez que esta está ligada a uma acuidade visual mínima. Se necessário, o ajustamento temporário de uma correcção nos primeiros dias pós-operatórios, que depois tem de ser determinada e alterada novamente no curso seguinte, pode ser útil aqui.

Caso contrário, os pacientes são apenas ligeiramente restringidos no pós-operatório. Na primeira semana, existe um risco, ainda que pequeno, de endoftalmite séptica. As visitas à piscina e sauna devem, portanto, ser evitadas durante cerca de uma semana até que as áreas feridas tenham finalmente epitelizado. Por outro lado, é permitida a lavagem normal do corpo ou duches. Além disso, não deve ser aplicada nenhuma pressão especial sobre o olho durante cerca de um mês para não pôr em risco as incisões auto-vedantes. Durante este tempo, certos desportos, por exemplo, desportos de contacto, não são permitidos.

Como a catarata é um sinal normal de envelhecimento, a cirurgia da catarata é o procedimento cirúrgico mais comummente realizado. Devido às possibilidades técnicas avançadas e aos inovadores sistemas de lentes, o resultado é extremamente agradável para o doente e para o oftalmologista assistente, se não estiverem presentes outras patologias [9]. O desenvolvimento no futuro irá no sentido de uma crescente normalização e, portanto, também da automatização. Isto simplifica a cirurgia de catarata de rotina, especialmente para o cirurgião. A medida em que estas inovações irão melhorar o resultado pós-operatório para o doente continua por ver, pelo menos com os desenvolvimentos actuais. Deve também ser dada especial atenção à manutenção da capacidade do cirurgião para resolver situações complicadas e mais complexas.

Literatura:

1. Zuberbühler B, et al: “Cirurgia de Cataratas”. 2008 Springer Heidelberg.
2. Abell RG, et al: Femtosecond laser-assisted cataract surgery versus standard phacoemulsification cataract surgery: resultados e segurança em mais de 4000 casos num único centro. J Catarata Refract Surg. 2015 Jan; 41(1): 47-52.
3. Menapace RM, et al: Femtosecond lasers in cataract surgery: a critical review. Ophthalmolog. 2014; 111(7): 624-37.
4. Pieh S: Lentes intra-oculares asféricas. Catarata Cirurgia, 2ª edição , capítulo 7.4 ed. Gerd U. Auffarth, Editor: Uni-Med, Bremen – Londres – Boston.
5. Menapace R, et al: Accommodating intraocular lenses: uma revisão crítica dos conceitos presentes e futuros. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Abr; 245(4): 473-89. epub 2006 Ago 30. revisão.
6. Koeppl C, et al: Deslocamento induzido por Pilocarpina de uma lente intra-ocular acomodadora: AT-45 Crystalens. J Cataract Refract Surg. 2005 Jul; 31(7): 1290-7.
7. Hayashi K, et al: Efeito do astigmatismo na acuidade visual dos olhos com uma lente intra-ocular difractiva multifocal. J Catarata Refract Surg. 2010 Ago; 36(8): 1323-9.
8. Ling Zhao, et al: Lanosterol inverte a agregação de proteínas em cataratas. Natureza 2015; 523: 607-611.
9. Menapace R: Cirurgia de catarata bilateral de uma só fase. Suplemento especial Ophtha 06/2015; 7-8.

PRÁTICA DO GP 2016; 11(10): 40-46