A prevenção como uma componente importante da prática dermatológica

As sociedades dermatológicas sublinham a necessidade de prevenção do cancro da pele e este é cada vez mais um tema na agenda da política de saúde. Identificar factores de risco para melanoma e cancro da pele branca, informar sobre possíveis medidas e desmascarar os mitos são apenas alguns aspectos. Uma visão geral dos factos actuais mais importantes sobre exposição aos UV, rastreio, opções terapêuticas e muito mais.

O cancro de pele divide-se em cancro de pele negra, melanoma, e cancro de pele não melanoma (NMSC). NMSC refere-se por um lado ao grande grupo de cancro de pele branca, que tem origem nas células epiteliais da pele e inclui o carcinoma basocelular (carcinoma basocelular/BCC) e o carcinoma espinocelular (SCC), e por outro lado ao carcinoma de células Merkel, sarcoma e linfoma que ocorre com menos frequência.

Os termos prevenção e precaução são utilizados como sinónimos. Isto inclui todos os esforços médicos e sociais para promover a saúde e prevenir doenças e as suas consequências. A prevenção divide-se em prevenção primária, prevenção secundária e prevenção terciária. Enquanto a prevenção primária tenta prevenir o desenvolvimento de uma doença através de várias medidas, a prevenção secundária é entendida como a detecção precoce através de rastreios e exames preventivos. A prevenção terciária tem a tarefa de prevenir a progressão de doenças que já ocorreram e, assim, tratá-las numa fase precoce e prevenir as recidivas [1].

No contexto do cancro da pele, a prevenção consiste nos três pilares seguintes:

Informação e educação sobre a radiação UV, o desenvolvimento do cancro da pele e medidas de protecção como a protecção da luz física, química e têxtil.
Controlos clínicos regulares e rastreios cutâneos microscópicos ligeiros
Tratamento precoce de precursores do cancro da pele ou tumores in situ utilizando procedimentos de superfície ou procedimentos minimamente invasivos para carcinoma basocelular ou carcinoma espinocelular

Prevenção primária

Os facilitadores mais importantes da prevenção primária são o médico de família e o dermatologista, bem como as comunidades, os grupos de advocacia e a política. As tarefas dos médicos de clínica geral e dermatologistas na prevenção primária são identificar pessoas em risco e comportamentos de risco, chamar a atenção para os perigos do sol e da luz UV, e educar os doentes sobre a utilização correcta da protecção solar, que se baseia em particular no tipo de pele e no índice UV. As partes interessadas e os municípios prosseguem a política de saúde, informando a população e definindo acções médicas preventivas no domínio do lazer e do trabalho.

Os perigos dos raios UV e o desenvolvimento do cancro da pele

4% da radiação solar consiste em radiação UV. Os raios UV são comprimentos de onda electromagnéticos invisíveis de 30-400 nm e estão divididos em UVA de onda longa (400-315 nm), UVB de onda média (315-280 nm) e UVC de onda curta (280-100 nm). Embora o UVA, além de desencadear dermatoses leves, seja o principal responsável pelo envelhecimento prematuro da pele e rugas, contribui para a carcinogénese da pele através de danos indirectos do ADN por meio da fotooxidação e da formação de radicais de oxigénio. A fotocarcinogénese da radiação UVB leva à formação de dímeros de pirimidina através da interacção directa com o ADN e, portanto, à mutação no gene supressor de tumores p53 e, portanto, à incapacidade das células danificadas de se submeterem à apoptose. 60-100% de todos os carcinomas de células basais e escamosas têm mutações no gene p53. A fotocarcinogénese é ainda reforçada pela radiação UV que desencadeia a imunossupressão geral, que também é utilizada na fototerapia. A UVB ainda é particularmente responsável pelo desenvolvimento do eritema solare e da calosidade fisiológica da luz (hiperplasia epidérmica com acantose histológica e hiperqueratose). O perigo da UVC existe especialmente nas altas montanhas e através do risco de desencadear a queratoconjuntivite fotoeléctrica [2].

50% da exposição UV durante a vida útil ocorre durante as horas do meio-dia entre 11-14 . As queimaduras solares graves antes dos 15 anos de idade aumentam o risco de melanoma por um factor de 3 a 5, ao qual a luz UV é principalmente atribuída uma função iniciadora e promotora no desenvolvimento do melanoma, com excepção do melanoma maligno lentigo. Mas a radiação UV artificial das camas de bronzeamento numa idade jovem também aumenta o risco de cancro BCC em 30%, SCC em 70% e melanoma em 60%.

Tipos de pele e índice UV

Existem 6 tipos de pele segundo Fitzpatrick, com base no grau de pigmentação geneticamente determinado da eumelanina da pele e na capacidade de reagir à radiação UV com um ajuste ou aumento da melanina. Na Europa Central e Suíça, os tipos de pele II e III são mais comuns, seguidos pelo tipo de pele IV em pessoas de ascendência meridional (por exemplo, italiana) ou pele tipo I de países do norte da Europa. Quanto mais melanina a pele tiver, mais longo é o tempo de auto-protecção, que é definido como o tempo que leva a ser exposta ao sol a um índice UV de 8 sem estar protegida e sem ficar vermelha. Isto pode variar de alguns minutos para pele tipo I até cerca de 40 minutos para pele tipo IV. O quadro 1 descreve os 6 tipos de pele e o tempo de auto-protecção.

O índice UV (IUV) é uma medida sazonal, diária e dependente da localização da força da radiação UV proveniente do sol (potência radiante da radiação eficaz da pele por área em watts por metro quadrado), varia de 1-11+ e é determinado principalmente pela posição do sol. Além disso, a camada de ozono, as condições meteorológicas (nuvens), a altitude e os reflexos da água, areia e neve influenciam os valores efectivamente alcançados. Quanto mais alto for o IUV, mais rápido se apanha uma queimadura solar e mais prejudicial é a radiação UV. A IUV é mais alta em dias claros do que em dias muito nublados, significativamente mais alta no Verão do que no Inverno e experimenta um aumento acentuado aqui ao meio-dia, razão pela qual o sol do meio-dia deve ser evitado em particular (Fig. 1). Da UVI 3, é necessário aplicar um protector solar. Com valores crescentes, recomenda-se a combinação com protecção de luz têxtil, como uma T-shirt, chapéu ou óculos de sol. A partir do índice 8 (meio-dia nos meses de Verão da Suíça), passar tempo ao ar livre só deve ser feito com uma potente protecção da luz ou mesmo evitada completamente; a dermatite solaris pode desenvolver-se desprotegida a partir de 15 minutos [3].

Medidas de protecção como a protecção da luz física, química e têxtil

Antes de qualquer medida de protecção ser tomada, é essencial evitar a radiação UV natural (sol) ou artificial (solário). Em certa medida, a pele também tem protecção fisiológica da luz (melanina, calo leve). Os protectores solares estão divididos em protectores solares físicos ou químicos e protectores solares têxteis. O factor de protecção solar (FPS/SF) indicado nos cremes solares europeus refere-se puramente à radiação UVB e descreve a extensão do tempo de exposição antes de ocorrer o avermelhamento em relação à pele desprotegida; um FPS 10 prolonga assim o tempo de exposição por um factor de 10. O FPS americano (Factor de Protecção Solar) não é equivalente ao FPS europeu; em comparação, deve ser deduzido um factor de protecção de 30% [4].

Nos cremes solares com protecção da luz física, são adicionados pigmentos minerais tais como óxido de titânio, óxido de zinco, óxido de ferro, caulino, talco, que reflectem e espalham a maior parte da luz UV. Estes têm frequentemente um efeito branco opaco que é visto como irritante, mas isto é muito menos pronunciado nos filtros UV modernos que consistem em nanopartículas. Em contraste, os filtros químicos UV provocam a absorção da luz UV e, com base na lei de Stokes, uma mudança no comprimento de onda da radiação electromagnética e, assim, a conversão em calor. Na Suíça, substâncias como o butilmetoxidibenzoilmetano, octocrileno, etilhexilmetoxicinamato (EHMC) são principalmente utilizadas aqui. Como desvantagem, deve ser mencionado que têm um potencial para desenvolver alergias de contacto e são suspeitos de influenciar o sistema hormonal.

O protector solar deve ser aplicado 30 minutos antes da exposição solar. Aplicar protectores solares com um factor de protecção solar elevado (pelo menos FPS 30, melhor FPS 50) com filtros UVA e UVB generosamente e renová-los após o banho ou transpiração intensa. Ao aplicar creme, prestar especial atenção aos terraços solares, tais como a hélice da orelha, testa, nariz, região da coroa e ombros. Os adultos devem usar arnêses e óculos de sol com filtro UV (100% de protecção UV até 400 nm) tanto quanto possível. Para os protectores solares têxteis, procurar bens de qualidade com rotulagem UPF (Ultraviolet Protection Factor) e escolher pelo menos UPF 30. A sombra reduz a exposição UV em 50% e é, portanto, também uma boa medida de protecção adicional. Crianças pequenas até à idade de um não devem ser expostas ao sol e devem brincar à sombra entre as 11h e as 15h e ser protegidas por chapéus e óculos de sol.

Os pacientes levantam frequentemente o argumento de que precisam da exposição solar para o seu equilíbrio em vitamina D. É preciso dizer que a vitamina D também tem um efeito protector da melanoma. No entanto, o tempo de exposição desprotegido necessário para a produção de vitamina D activada por UV é de apenas cerca de 10-20 minutos diários no rosto, mãos e antebraços. Nem um único estudo foi capaz de provar uma queda nos níveis de vitamina D através do uso regular de protecção solar. Isto baseia-se provavelmente no efeito de que mesmo quando o FPS 30 é aplicado, apenas 97% dos raios UVB são filtrados e os restantes 3% são suficientes para a produção de vitamina D. Nos meses de Inverno, o sol é demasiado fraco para desencadear vitamina D suficiente, pelo que a substituição é geralmente recomendada durante este período [5].

Política de saúde, protecção dos trabalhadores e campanhas de informação

A prevenção primária tornou-se indispensável no domínio da protecção dos trabalhadores. A Swiss Accident Insurance (SUVA) informa na sua homepage que 1000 casos de doenças de cancro da pele no trabalho são causados por radiação UV por ano e assinala particularmente o uso de um chapéu com viseira na testa e protecção do pescoço durante o trabalho ao ar livre [6]. A Sociedade Suíça de Dermatologia e Venereologia (SGDV) também sublinha a necessidade de prevenção do cancro da pele no local de trabalho, chamando a atenção para o facto de que existe um risco três a cinco vezes maior quando se trabalha ao ar livre no Dia da Derma Suíça de 2018 [7].

Na Áustria, pode ser encontrada a campanha de informação “Sol sem arrependimento” da Austrian Cancer Aid em cooperação com a Sociedade Austríaca de Dermatologia e Venereologia (ÖGDV), que existe há mais de 30 anos, na qual a população está amplamente informada sobre protecção solar, danos solares e prevenção do cancro da pele [8]. Na Austrália, a prevenção primária da saúde é escrita em grande escala devido à exposição à radiação UV 40% mais elevada e é particularmente dirigida às crianças. Durante muitos anos, os fatos de protecção de corpo inteiro resistentes aos raios UV têm sido aí usados para lazer e banho. Recentemente, as medidas preventivas têm-se intensificado nas escolas, de modo que foram desenvolvidos uniformes escolares da variedade de mangas compridas, foram colocados recipientes de 5 kg de protector solar nas escolas para todas as crianças tirarem de graça, e os intervalos para almoço foram passados dentro de casa e não no pátio da escola.

Prevenção secundária

A prevenção secundária no contexto do rastreio do cancro de pele é a detecção precoce de tumores de pele e dos seus precursores. As ferramentas para tal são o rastreio clínico regular e a microscopia de luz reflectida, especialmente para lesões cutâneas pigmentadas. No exame clínico, contudo, é importante saber o que procurar, pelo que o conhecimento das frequências e distribuição dos tumores, bem como dos sinais clínicos e microscópicos ligeiros, desempenham um papel importante.

O rastreio clínico e microscópico leve do cancro da pele branca

O carcinoma basocelular é o tumor de pele maligno mais comum nos seres humanos, com uma prevalência de 30% ao longo da vida. Após a ocorrência de um BCC, existe uma probabilidade de 30% de que um segundo carcinoma basocelular se desenvolva dentro de 5 anos. O BCC nodular (50%) é mais comum, seguido pelo BCC esclerodermiforme (25%) e o BCC superficial (15%). A localização mais frequente é a área da cabeça, aqui especialmente na área do nariz, canto interno do olho, face e testa, bem como a área do tronco.

O carcinoma de células escamosas (SCC) é o segundo cancro de pele mais comum, ocorre duas vezes mais frequentemente nos homens do que nas mulheres e é particularmente comum no grupo etário dos 50-70 anos. Aparecem até 80% na área da cabeça, especialmente no capilício alopécico, orelhas e lábio inferior. Nas extremidades, encontram-se nas costas das mãos, nos lados extensores dos dedos e na parte inferior das pernas.

A queratose actínica (AK) como precursor do carcinoma espinocelular é um SCC in-situ e sinal de pele crónica danificada por UV, com uma prevalência de 15% nos homens e 6% nas mulheres na Europa. Aos 70 anos de idade, a incidência da doença aumenta mesmo para 34% nos homens e 18% nas mulheres [9]. A distribuição corresponde à SCC, mas o mais relevante no que diz respeito às alternativas terapêuticas é o grau de expressão, que é dividido em graus I-III de acordo com Olsen (AK precoce, avançado e a longo prazo). O grau I mostra algumas manchas rugosas bastante palpáveis, possivelmente ligeiramente escamosas, avermelhadas. As AK de grau II são claramente visíveis e palpáveis, planas ou ligeiramente elevadas placas queratinizadas de cor vermelha. As AK de grau III mais antigas apresentam lesões tipo verrugas firmemente ancoradas com superfícies irregulares de cor variável (Fig. 2).

A extensão é ainda dividida em poucas AK (<5), múltiplas AK (>6) e carcinização de campo e o tipo é tido em conta, o que pode ser quer a escalada eritematosa, quer a queratose até à formação de um cornu cutaneum, pigmentado e liquenóide. Mesmo que estes cresçam muito lentamente, há uma indicação de tratamento no sentido do rastreio do cancro da pele para todas as CA, uma vez que cerca de 10-20% de todos os doentes com queratoses actínicas múltiplas desenvolvem uma CA no decurso do seu tratamento.

Recomenda-se portanto exames regulares de rastreio com especial atenção aos locais de predilecção, pelo menos uma vez por ano para o primeiro BCC ou SCC; pelo menos duas vezes por ano a partir dos 50 anos, o segundo cancro de pele branca ou também na presença de ceratoses actínicas múltiplas. Recentemente, surgiram associações documentadas entre a utilização a longo prazo de hidroclorotiazida (HCT) numa dose cumulativa de mais de 50 g e o desenvolvimento do cancro da pele branca. Por exemplo, o risco para BCC é 1,3 vezes maior e para o carcinoma espinocelular mesmo 4 a 7,7 vezes maior. Por conseguinte, é aconselhável perguntar activamente aos pacientes sobre a toma de HCT, incluir isto nos intervalos de rastreio e, se necessário, fornecer feedback ao médico de família.

O diagnóstico de cancro de pele AK e branca é realizado clinicamente, através de um microscópio de luz reflectida e, se não for claro, através de uma biopsia de amostra. A clínica de BCC depende principalmente do tipo e da localização. Encontra-se frequentemente um nódulo ou placa cor-de-rosa ou castanha com um aspecto ceroso ou mesmo cicatrizado. Muitas vezes há uma ferida não cicatrizante ou ulceração, acentuação marginal parecida com uma pérola e vasos de árvores bizzare (Fig. 3).

O sinal clínico clássico de SCC é um nódulo vermelho, rugoso ou acidentado ou uma placa indutizada. O nódulo é frequentemente esbranquiçado e excitado, por vezes coberto de crostas ou, à medida que avança, ulcerado e sangrento.

O rastreio clínico e de microscopia de luz reflectida para melanoma

O local mais comum para o melanoma em ambos os sexos é o dorso com 24%, seguido pelas pernas inferiores nas mulheres. Apenas 25% dos melanomas surgem de nevos pré-existentes, a proporção muito maior surge de novo em peles anteriormente inconspícuas. Dois terços dos melanomas avançados são descobertos pelo parceiro de vida através da sua conspicuidade clínica, o que posteriormente leva a uma avaliação e diagnóstico pelo dermatologista. O melanoma maligno de Lentigo é uma doença típica da velhice com um pico entre os 60 e 80 anos e está principalmente localizado no rosto.

Os intervalos normais de rastreio são uma vez por ano, a dermoscopia é a técnica de exame mais importante aqui. A força do clássico termoscópio de mão é a avaliação de nevos individuais no contexto do quadro geral (fenómeno do “patinho feio”). A desvantagem deste método, porém, é que representa sempre apenas um instantâneo. A microscopia digital de luz reflectida oferece a vantagem da comparação directa da imagem ao longo do tempo e, portanto, tem a força na detecção de melanomas precoces. Em doentes de risco com, por exemplo, síndrome do nevus displásico, faz portanto sentido combinar ambos os métodos e executá-los a intervalos de 6 meses.

A abordagem descritiva dermatoscópica com análise de padrões descreve algoritmos simples para a avaliação de lesões pigmentadas. Se a lesão consistir em mais do que uma cor ou padrão, ou parecer caótica, o examinador deve em seguida efectuar uma verificação da presença de critérios de malignidade. Se estes forem encontrados, a mudança de pele com potencial suspeita de melanoma é excisada [10].

O auto-exame regular da pele do paciente é outra ferramenta preventiva importante. Aqui é instruído para avaliar o seu nevi de acordo com a regra ABCDE (Fig. 4).

A (Assimetria) representa uma desigualdade do padrão em relação à linha central, B (Irregularidade da fronteira) para uma fronteira irregular, C (Variação de cor) para diferentes cores tais como cinzento, preto, vermelho ou branco, D (Diâmetro) para um diâmetro superior a 5 mm ou um crescimento de tamanho e E (Elevação) um crescimento de espessura.

Prevenção terciária

O último pilar da prevenção do cancro de pele é a prevenção terciária, que inclui a terapia precoce do cancro de pele e, assim, previne a sua progressão. Enquanto no melanoma a abordagem terapêutica em cada fase é a excisão e, se necessário, a reexcisão, no BCC e SCC múltiplas terapias locais, procedimentos de superfície ou procedimentos minimamente invasivos impedem a progressão de tumores in-situ em carcinomatose invasiva.

A escolha do método é feita em função da extensão da AK (carcinização dispersa, múltipla e de campo), do grau de expressão da AK (grau I-III) e do tipo (eritematoso vs. queratósico). Para lesões únicas, a crioterapia usando métodos de contacto ou pulverização com nitrogénio líquido é a terapia de escolha. Se necessário, a crioterapia é repetida após 3 meses se houver uma resposta insuficiente. Alternativamente, especialmente em lesões hiperqueratósicas de grau III, a curetagem pode ser executada, alternativamente em combinação com electrodessecação do leito da ferida, mas isto pode levar a um atraso na cura de feridas em pacientes mais velhos, ou pode ser utilizado um procedimento ablativo com laser de_CO2 ou erbium-YAG.

Lesões isoladas ou infestação limitada podem ser bem tratadas com ingenol mebutate gel 0,015% uma vez por dia durante três dias consecutivos no rosto ou 0,05% durante 2 dias no corpo. A vantagem é o curto tempo de aplicação com a desvantagem de uma reacção local forte e muitas vezes difícil de controlar. Em casos de AK múltiplas e especialmente hiperqueratósicas, recomenda-se uma terapia local na combinação de 10% de ácido salicílico com 0,5% de fluorouracil uma vez por dia durante um máximo de 12 semanas. Se forem encontradas múltiplas AK de diferentes graus e tipos, ou Imiquimod 5% três vezes por semana durante 4 semanas e, se necessário, outro ciclo durante 4 semanas ou 5% de creme Fluorouracil duas vezes por dia durante 3 semanas é recomendado. Em casos de queratinização e descamação mais graves, a pré-terapia com ureia, ácido salicílico ou retinóides tópicos pode ser útil. Com todas as terapias locais, uma educação abrangente do paciente sobre o modo de acção e a reacção local esperada é a chave para o sucesso. O paciente deve saber que haverá uma reacção inflamatória violenta. É melhor apoiar a clarificação com material visual e realizar uma verificação na prática no momento da reacção mais esperada.

No caso de cancro de campo com infestação de grau I, recomenda-se uma terapia local de grande área com 3% de gel de diclofenaco duas vezes por dia durante 12 semanas, seguida de uma verificação de sucesso na prática. Se as AK são numerosas mas já estão avançadas e existem há muito tempo, a terapia fotodinâmica (PDT) com 5-ALA (ácido 5-aminolevulínico) ou como MAL-PDT (metilaminolevulinato) é a terapia de escolha. Isto é realizado ou como PDT diurno ou convencionalmente com uma lâmpada de irradiação. A vantagem da TDP diurna reside na simples manipulação e no baixo desenvolvimento da dor, mas a desvantagem aqui é a menor controlabilidade do resultado devido a factores como o clima, conformidade, etc. Na PDT clássica interior com uma lâmpada de irradiação, MAL ou 5-ALA é aplicada após condicionamento da área de tratamento e remoção das hiperqueratoses e protegida da exposição à luz durante três horas sob um curativo oclusivo. Segue-se a exposição à luz vermelha intensa de 37 J/cm². Durante a conversa educacional, é importante chamar a atenção do paciente para a sensação de calor e dor durante o tratamento, bem como para a máxima reacção inflamatória (Fig. 5) com vermelhidão, inchaço, pústulas, secreção e crostas, geralmente no terceiro dia pós-intervencional, e para organizar um check-up na prática em caso de terapia inicial. O PDT duas vezes por semana é também um tratamento alternativo para o carcinoma basocelular superficial, tal como a crioterapia e a curetagem com electrodessecação.

Mensagens Take-Home

Apenas os pacientes que são informados sabem como se proteger da luz UV e reconhecer as suas consequências numa fase precoce.
Evitar o sol do meio-dia das 11-14 horas e aplicar regularmente protector solar são as duas medidas preventivas mais importantes.
A cabeça, rosto e costas devem ser sempre examinados de perto devido à distribuição de probabilidade de cancro da pele.
A educação extensiva do paciente sobre a reacção inflamatória a esperar com todas as terapias locais e a terapia fotodinâmica para ceratoses actínicas é essencial.

Literatura:

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Gabinete Federal de Saúde Pública: Ficha informativa – Vitamina D e radiação solar, 08.06.2017. www.bag.admin.ch, último acesso 02.05.2019
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Mainetti C: Lançamento nos meios de comunicação social A principal dermatologia suíça alarmada: Aumento das doenças profissionais causadas pelo sol, 2018, Sociedade Suíça de Dermatologia e Venereologia. https://my.derma.ch/, último acesso 02.05.2019
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