A profundidade da queima é decisiva para a estratégia de tratamento

As lesões térmicas são comuns e podem ser graves. Os objectivos do tratamento de feridas são o tratamento de baixa dor e a cura rápida com o mínimo de cicatrizes possível. A directriz da Sociedade Alemã de Medicina da Queimadura publicada em Fevereiro de 2021 resume os princípios terapêuticos mais importantes num capítulo separado.

Outros tópicos na directriz são os primeiros socorros (pré-)clínicos, diagnósticos e cuidados qualificados após a lesão de pele [1]. A principal causa de queimaduras na Europa Central é a exposição directa às chamas, seguida de queimaduras por explosão de escaldões, queimaduras por contacto e acidentes eléctricos. O resto deve-se a outros danos térmicos, tais como a exposição solar. Mais de metade dos casos de queimaduras ocorrem no ambiente doméstico e cerca de um quinto são o resultado de um acidente de trabalho. A fim de atingir um objectivo terapêutico óptimo, qualquer tratamento de lesões térmicas deve ser efectuado de forma interdisciplinar por profissionais designados em queimaduras. Mesmo as queimaduras que são pequenas na área podem levar a cicatrizes consideráveis. Devido a défices funcionais e/ou estéticos, as cicatrizes podem causar a estigmatização dos doentes afectados durante toda a vida.

Avaliação do grau de combustão

Para além da localização da queimadura e da extensão global, a profundidade da queimadura é o critério mais importante para a escolha da estratégia de tratamento adequada. O estado geral do paciente deve ser sempre tido em conta. A avaliação definitiva da profundidade da queimadura com base no leito da ferida deve ser precedida pela remoção de quaisquer bolhas de pele que possam ter-se formado e pela limpeza da ferida dos detritos.

A avaliação clínica das feridas baseia-se nos critérios de profundidade de queimadura (graus 1-4) listados no quadro 1. A queimadura de segundo grau, na transição de lesão superficial para lesão dérmica profunda, é difícil de avaliar clinicamente, especialmente no que diz respeito à necessidade de cirurgia. Assim, o termo queima de profundidade indeterminada foi estabelecido. Queimaduras de segundo grau que cicatrizam em duas semanas têm um baixo risco de desenvolver uma cicatriz hipertrófica. Se uma ferida leva mais de três semanas a sarar, este risco é muito aumentado [2].

Terapia local e outras medidas num relance

Um importante objectivo de tratamento é promover o processo de cura de feridas e a qualidade de vida e evitar complicações. O tratamento de feridas deve ser o mais indolor possível. O paciente deve ser informado sobre o tratamento necessário, possíveis alternativas, riscos e complicações dos procedimentos terapêuticos individuais.

GRAU 1: O tratamento da queimadura de primeiro grau deve ser conservador com pomadas nutritivas. O tratamento antimicrobiano não é nem tópico nem sistémico. Em regra, não é necessária uma ligadura. As queimaduras de primeiro grau são dolorosas, associadas à comichão e caracterizadas por vermelhidão cutânea e edema. Os danos térmicos afectam apenas a epiderme. Não ocorre uma perda substancial de tecidos. Em regra, estas lesões não requerem tratamento hospitalar [3].

GRAU 2a: O tratamento da queimadura superficial de segundo grau envolve a limpeza da ferida e cobertura adequada da ferida. A limpeza de feridas com desbridamento deve ser realizada em condições assépticas e deve ser associada com o mínimo de dor possível. Métodos mecânicos suaves (por exemplo, escova, esponja) são adequados para o desbridamento destas feridas. O objectivo do desbridamento da queimadura superficial de segundo grau é a remoção das bolhas de queimadura, corpos estranhos, contaminantes e detritos de feridas. A contaminação e os resíduos de feridas podem afectar a cicatrização de feridas [4,5]. A utilização de soluções desinfectantes é necessária para a limpeza de feridas.

Pensos oclusivos com sistemas de gestão inactivos, activos ou biológicos podem ser utilizados para o encaixe posterior:

A utilização de sistemas de gestão contendo prata pode ser considerada.
Podem também serutilizadossubstitutos temporários de pele sintéticos ou biológicos.
O tratamento com pomadas cicatrizantes, mel medicado ou pomadas antimicrobianas, possivelmente em combinação com outros revestimentos de feridas (por exemplo, gaze lubrificante), pode ser dado, embora os pacientes devam ser avisados da necessidade de aplicação repetida, possivelmente dolorosa.

Recomenda-se a realização de verificações de feridas até à cicatrização. Em infecções clinicamente manifestas, aconselha-se o desbridamento cirúrgico com remoção de tecido infectado. Numerosos estudos compararam os diferentes sistemas de gestão de feridas, e não foi encontrada superioridade de um sistema em relação a outro em termos de tempo de cicatrização [6].

GRAU 2b: No caso de uma classificação clara da profundidade com o diagnóstico de queimadura profunda de segundo grau, a remoção do tecido necrótico deve ser realizada, por exemplo, por excisão tangencial. O desbridamento enzimático pode ser considerado para a remoção de tecido necrótico. O objectivo do desbridamento das queimaduras profundas de segundo grau é remover o tecido necrótico enquanto se poupa o leito vital da ferida. Estão disponíveis instrumentos especiais desenvolvidos para a cirurgia de queimadura para este fim [7].

A limpeza enzimática de feridas é uma nova técnica interessante para remover suavemente o tecido queimado avital [8].
No caso de uma ferida profunda de segundo grau sem infecção, deve ser efectuado um enxerto de pele de espessura dividida na mesma operação, desde que o tamanho e a localização da ferida e o estado do doente o permitam.
Se não for possível um enxerto de pele com uma única fase de fenda, a ferida deve ser coberta com um substituto de pele esterilizado temporário. Nestes casos, é necessário um enxerto cutâneo autólogo de duas fases. Se o leito da ferida for questionável para enxerto, recomenda-se também cobrir temporariamente a ferida com um sistema de gestão estéril ou um substituto de pele. Deve ser considerada uma reavaliação imediata com o re-desbridamento ou enxerto de pele.
No caso de feridas profundas de segundo grau, pode ser necessária uma necrectomia epifascial em casos individuais justificados, tais como infecções profundas de feridas, pacientes gravemente queimados com operabilidade limitada ou riscos cirúrgicos aumentados devido a perda de sangue, uma vez que este método pode muitas vezes ser realizado mais rapidamente e com menos perda de sangue. As medidas adequadas para reduzir a perda de sangue incluem torniquetes ou substâncias vasoativas aplicadas topicamente. Se a profundidade da extensão não for clara (2a/2b), pode ser considerada a realização de desbridamento seguido de tratamento com substitutos de pele temporários ou pensos anti-sépticos e esperar por um máximo de três semanas. Na ausência de cura, deve então ser realizado um enxerto de pele fendida.

GRAU 3: Dependendo do tamanho e localização da ferida, deve ser realizada uma necrectomia tangencial ou epifascial cirúrgica . Em casos justificados, a necrectomia tangencial também pode ser realizada enzimaticamente. Também dependendo do tamanho e localização da ferida e do estado do doente, recomenda-se a necrose completa ou sequencialmente das feridas de forma atempada. Se possível, o defeito deve ser coberto por um enxerto de pele de espessura fendida.

Em caso de grandes defeitos ou estado crítico do paciente, pode ser realizada uma cobertura temporária com substitutos de pele .

Podem ser utilizados para este fim sistemas de gestão inactivos, activos ou biotecnologicamente produzidos, bem como substitutos biológicos temporários da pele. Nestes casos, é necessário um enxerto cutâneo autólogo de duas fases. A remoção da pele banida é um pré-requisito para uma cura sem perturbações.

A rápida remoção da pele queimada mostrou benefícios em termos de morbilidade e, em grupos específicos de doentes, de mortalidade [4]. A cobertura precoce de defeitos por enxerto de pele autólogo também leva à redução da morbilidade e mortalidade [9].

No caso de uma queimadura extensa que não pode ser necrectomizada e de enxerto cutâneo de espessura dividida ao mesmo tempo, é aconselhável uma cobertura temporária da ferida com pele estranha, sistemas de baixa pressão ou outros sistemas de gestão de feridas. O objectivo aqui é assegurar a cobertura de feridas de baixa germinação e minimizar a perda de líquidos das feridas.
Para escaldaduras ou queimaduras nas extremidades ou pescoço ou tronco que envolvam pelo menos dois terços da circunferência ou sejam circulares, considerar a indicação para escarotomia. O estado actual e esperado de inchaço e a perfusão actual das extremidades afectadas, bem como os parâmetros de ventilação, devem ser avaliados (visão geral 1). A escarotomia descreve a incisão da crosta queimada ou da ferida da queimadura. Não é necessário cortar todo o tecido adiposo subcutâneo, excepto os músculos. Se indicado, a escarotomia é um procedimento de emergência.
O local de remoção de pele dividida deve ser discutido com o doente. O local de extracção da pele dividida deve ser escolhido tendo em mente considerações funcionais e estéticas. Após a cicatrização, é possível uma nova remoção de pele dividida. A cobertura da ferida do local doador de pele fendida deve promover a cura e considerar o conforto do paciente (caixa).
Se o enxerto cutâneo se revelar necessário, devem ser utilizados enxertos não enxertados ou não expandidos no rosto, pescoço, decote e mãos. Por razões estéticas e funcionais, os enxertos não enxertados também devem ser considerados para outras regiões. Os enxertos de pele fendidos devem ser fixados à superfície da ferida. Estão disponíveis várias técnicas para este fim (caixa).

Literatura:

DGV: Orientação: Tratamento de lesões térmicas da classe adulta: S2k AWMF-Registo-No.: 044-001 Fevereiro 2021.
Bombaro KM, et al: Qual é a prevalência de cicatrizes hipertróficas após queimaduras? Queimaduras 2003; 29: 299-302.
Hartford CE, Kealey GP: Cuidados com queimaduras em ambulatório. In: Total Burn Care, Terceira edição, Herndon, DN (Eds) 2007: 67.
Wilder D e Rennekampff HO: Desbridamento de feridas de queimadura: fundamentação e opções.Handchir Mikrochir Plast Chir 2007; 39(5): 30.
Sargent RL: Gestão de bolhas na queima de espessura parcial: uma revisão integrativa da investigação. J Burn Care Res 2006; 27: 66-81.
Wasiak J, et al: Pensos para queimaduras superficiais e de espessura parcial. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3:CD002106.
Rennekampff HO, Tenenhaus M: Desbridamento da ferida da queimadura. In : Atlas a cores da cirurgia reconstrutiva de queimaduras. Ed. Hyakusoku et al, Springer 2010, 10-14.
Rosenberg L, et al: Um novo agente de desbridamento enzimático rápido e selectivo para a gestão de feridas de queimadura: um RCT multicêntrico. Queimaduras 2014; 40: 466.
Wolfe RR, Goodenough RD, Wolfe MH: Abordagens isotópicas para a estimativa das necessidades proteicas em pacientes queimados. Adv Shock Res 1983; 9: 81-98.
Werdin F, et al: Healing Time Correlates With the Quality of Scaring: Results From a Prospective Randomized Control Donor Site Trial. Dermatol Surg 2018; 44(4): 521-527
Barret J: O papel dos substitutos alternativos de feridas em feridas de queimaduras graves e queimaduras que reaparecem. Em: Total Burn Care. Edt Herndon DN. Elsevier^4ª Edição, 2012.