A psicoeducação é central

Se os adolescentes só são capazes de lidar com baixos níveis de stress e têm dificuldade em concentrar-se, é indicada uma avaliação de medicina do sono. Por último, mas não menos importante, uma boa psicoeducação é importante no tratamento de vários distúrbios do sono.

Um sono adequado e de boa qualidade é essencial para um desenvolvimento saudável e uma capacidade de aprendizagem. No entanto, as perturbações do sono já afectam cerca de 25% das crianças e adolescentes. Os sintomas mais comuns são fadiga, esgotamento diurno, dificuldade de concentração, irritabilidade e baixa resiliência. Não raro, estas podem ser secundárias ou comorbidas a perturbações de desenvolvimento e, assim, apresentar um desafio de diagnóstico diferencial. Para além das consequências de tais perturbações para as próprias crianças, as perturbações do sono na infância e adolescência também provocam stress subjectivo e fisiologicamente mensurável nos pais [1]. Os médicos de família ou pediatras são frequentemente as primeiras pessoas a serem confrontadas com este problema. Neste artigo, queremos, portanto, dar uma visão geral das perturbações do sono mais comuns nestes grupos etários e apresentar etapas iniciais de diagnóstico e opções de tratamento sensatas.

Insónia

Sintomas: As queixas de insónia manifestam-se sob a forma de dificuldades em adormecer ou dormir durante a noite ou acordar cedo; em bebés, podem manifestar-se como distúrbios que choram. De acordo com as directrizes actuais, tais sintomas em >3 dias por semana durante >3 meses são uma forma crónica [2]. Para além do stress durante a noite, os afectados também estão cansados e desfocados durante o dia, o que é frequentemente mal diagnosticado como uma suposta perturbação do défice de atenção e hiperactividade (ADHD) [3]. De facto, as crianças com TDAH também mostram latências de sono prolongadas e arquitectura do sono alterada em comparação com os controlos saudáveis [4].

As perturbações do sono também podem ser causadas por má higiene do sono. Uma revisão de 36 estudos mostrou uma correlação entre a utilização geral dos meios de comunicação (TV, computador, jogos electrónicos, Internet, smartphones) e o atraso na hora de dormir e a redução do tempo total de sono [5]. Um inquérito com 390 crianças de 12 a 20 anos confirmou a ligação entre a propriedade de smartphones e os horários de dormir mais tarde. O uso de meios electrónicos na cama antes de adormecer correlaciona-se negativamente com a duração do sono e positivamente com sintomas de depressão e dificuldades de sono [6].

Diagnóstico: Questionários como o Auto-Relatório do Sono (versão alemã: SSR-DE 7-12) podem ser utilizados para diagnóstico. Também é útil documentar o comportamento do sono em detalhe num registo do sono que é mantido durante 14 dias (criança, apoio dos pais) (tab. 1). Ao mesmo tempo, um medidor de movimento (actómetro) pode registar actividade e exposição à luz durante 24 horas (Fig. 1). O registo preciso do comportamento do sono e da vigília fornece pontos de partida para as opções terapêuticas.

Ocasionalmente, os pais sobrestimam a necessidade de dormir da criança e assim estabelecem os hábitos de sono errados. O diagnóstico diferencial deve incluir as perturbações de ansiedade ou afectivas [7].

Tratamento: Terapêuticamente, estão disponíveis várias medidas de terapia cognitiva comportamental para insónia (CBT-I) [8]. Estes incluem o controlo dos estímulos (levantar-se e envolver-se numa actividade calma e agradável assim que se sente desconfortável na cama), horários de cama limitados e regulares e rotinas diárias, procedimentos de relaxamento e técnicas cognitivas (procedimentos de mentalização). Além disso, são ensinadas medidas de higiene do sono (caixa), que também fornecem orientações para apoiar o ritmo ao longo do dia [10].

Parasómnia

Sintomas: O termo parasónia deriva do facto de que estes sintomas ocorrem paralelamente ao sono e não afectam necessariamente a qualidade e o repouso do sono. As parassônias distinguem-se entre as que ocorrem durante o sono REM e as que surgem do sono NREM. Estes últimos incluem sonambulismo, falar durante o sono, Pavor nocturnus e pesadelos. As parassónias NREM são perturbações excitantes que têm uma prevalência de até 40% em crianças antes da idade pré-escolar. Muitas vezes as desordens são remetidas no final da adolescência [11]. Devido ao seu mecanismo presumido, ocorrem com maior frequência na primeira metade da noite, que consiste proporcionalmente em mais sono NREM. Outra parassónia que afecta principalmente as crianças é a enurese (fazer chichi na cama). Embora isto ainda ocorra em 43% das crianças com três anos de idade, a ocorrência é reduzida para 20% em crianças de quatro anos e para 1-2% em adolescentes.

Diagnóstico: O diagnóstico é geralmente baseado na história de outros ou em gravações de vídeo dos episódios. O diagnóstico diferencial deve incluir a epilepsia nocturna do lobo frontal. Aqui há características específicas na polissonografia (PSG) que são diagnosticamente cruciais.

Tratamento: Psicoeducação e alívio para pais e filhos são centrais para o tratamento. Na maioria dos casos, não é necessário o uso de medicamentos. É importante assegurar o ambiente para proteger a criança de lesões. Além disso, os factores agravantes como a privação do sono e o stress devem ser evitados tanto quanto possível, e as causas das reacções nocturnas de vigília (excitação) devem ser tratadas. O Clonazepam pode ser utilizado fora do rótulo durante um período de tempo limitado em casos de grande sofrimento, risco de lesões ou ocasiões especiais [12].

Para a enurese, o condicionamento operante através do reforço positivo e a calma ajuda mais do que a punição [13]. No caso de crianças que fazem chichi na cama, devem ser pedidos sintomas de um distúrbio respiratório relacionado com o sono (ronco, pausas na respiração, sono inquieto) [14].

Perturbações do ritmo circadiano

Sintomas: Enquanto os sintomas parasomniac desaparecem frequentemente nas crianças e adolescentes em idade escolar, os conflitos com o relógio interno tornam-se mais frequentes na adolescência. Para além das mudanças cronobiológicas (a pressão do sono acumula-se mais lentamente nos adolescentes mais velhos do que nas crianças mais novas, processos de maturação no sistema circadiano) [15], as mudanças no meio psicossocial dos adolescentes também desempenham um papel (crescente independência, oportunidades e obrigações, consumo dos meios de comunicação social). Um ritmo de dormir-despertar irregular ou uma síndrome de fase de sono atrasada ou avançada pode prejudicar maciçamente o bem-estar durante o dia. Os pacientes queixam-se frequentemente de problemas de adormecimento ou cansaço matinal, frequentemente acompanhados de atrasos na escola. A prevalência entre os adolescentes é elevada a 7-16%.

Diagnóstico: Para além de uma história médica detalhada, recomenda-se a utilização de um protocolo de sono durante pelo menos 14 dias (Tab. 1) . Além disso, os questionários podem ser utilizados para registar o cronótipo (download em [16]) . Além disso, a produção de melatonina na saliva pode ser gravada para obter uma imagem do ritmo sono-vigília individual [17].

Tratamento: Recomenda-se um tratamento combinado de elementos de terapia cognitiva comportamental para insónia (CBT-I) e uma mudança de ritmo. A mudança de ritmo tem lugar estabelecendo horários de cama regulares, exposição à luz da manhã (luz do dia ou luz médica), exercício durante o dia e entrada programada de melatonina, se necessário (terapia fora do rótulo) [18].

Mais distúrbios do sono

Nesta edição, o Prof. Johannes Mathis informa-nos sobre a narcolepsia, cujo principal sintoma é a sonolência crónica diurna que dura mais de três meses. A avaliação tem lugar num laboratório do sono com PSG e um teste de latência do sono durante o dia.

A apneia obstrutiva do sono (ronco, pausas na respiração, suor, sono inquieto) ocorre em 1-2% das crianças. Os sintomas incluem sonolência diurna, declínio do desempenho escolar e problemas de comportamento [19]. A poligrafia é recomendada como método de rastreio (medição de 8 canais em casa); a oximetria é imprecisa, especialmente em crianças. É recomendada uma polissonografia vídeo do sono (exame de laboratório do sono) para esclarecimento definitivo.

As perturbações do movimento são expressas na infância pela mioclonia, na idade pré-escolar pelo abanão rítmico da cabeça, balanço ou ranger os dentes (bruxismo). Desde que não ocorram lesões, os sintomas são inofensivos e normalmente terminam espontaneamente aos quatro anos de idade. O bruxismo pode estar relacionado com stress ou ansiedade, bem como com o crescimento dos dentes (dentes de leite e segundos dentes).

Mensagens Take-Home

Em caso de dificuldades de concentração e baixa resiliência, uma clarificação médica do sono deve ser considerada, para além das perturbações de desenvolvimento.
Ao tratar a insónia, é importante considerar as necessidades individuais de sono da criança. Para além das horas regulares de dormir e dos rituais de dormir, também deve ser dada atenção ao consumo dos meios de comunicação social.
As parassónias NREM, tais como o sonambulismo e o choro durante o sono, são comuns nas crianças e têm um bom prognóstico. É importante educar e proteger o ambiente. Se ocorrerem lesões, recomenda-se um exame de laboratório do sono.
Se os adolescentes relatarem dificuldades em adormecer e cansaço matinal, também deve ser considerado um ritmo de sono-despertar retardado.
No caso de enurese e ronco, a apneia obstrutiva do sono deve ser descartada no laboratório do sono.

Literatura:

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