As estatinas continuam a ser o fármaco de eleição para a terapia LDL-C, ainda que nem todos os pacientes atinjam os seus valores-alvo apenas com a terapia. Contudo, a mudança de paradigma implementada nas novas directrizes americanas é discutida de forma controversa entre os peritos suíços.
Prof. von Eckstein, no final do ano passado foram publicadas as novas directrizes do Colégio Americano de Cardiologia (ACC) e da Associação Americana do Coração (AHA) sobre a terapia do colesterol. O que mudou?
Prof. Dr. med. von Eckardstein:
As directrizes representam uma mudança de paradigma. Os valores-alvo de colesterol LDL foram removidos e os pacientes foram divididos em quatro grupos – os chamados “grupos de benefício de estatina”. Para os diferentes grupos, as sociedades profissionais dão recomendações terapêuticas de intensidade variável. Para pacientes com aterosclerose clinicamente manifesta ou pacientes com elevado risco cardiovascular, é fornecido tratamento com estatinas intensamente activas – atorvastatina ou rosuvastatina – com o objectivo de reduzir os níveis de colesterol LDL em 50%. Esta mudança é discutida de forma controversa na Suíça. Não só porque a estratégia anterior com valores-alvo absolutos para o colesterol LDL provou ser bem sucedida e é amplamente aceite. A segunda alteração diz respeito ao cálculo do risco. Nos EUA, se este algoritmo tivesse sido utilizado, pelo menos 60% dos homens brancos adultos teriam de ter sido tratados com estatinas. Sem recalibração, quase todos os homens na Suíça precisariam de tratamento.
Desde a meta-análise do CTT, sabe-se que existe uma relação linear entre a redução do LDL e a diminuição dos eventos cardiovasculares. Existe um valor limite acima do qual este efeito já não é detectável?
Sabemos que quanto mais reduzimos o LDL-C, mais baixa é a taxa de eventos cardiovasculares. Se esta correlação já não é detectável em algum momento e onde se encontra o valor limiar ainda não foi investigado. Mas é preciso pensar até onde se quer ir ao baixar a LDL. Com doses crescentes, aceita-se o risco de potenciais efeitos secundários, com uma diminuição simultânea dos benefícios.
Um estudo observacional espanhol mostrou que as pessoas que foram tratadas com estatinas após a SCA – apesar de terem um nível normal de LDL-C – beneficiaram de uma mortalidade global e cardiovascular significativamente mais baixa. Como avalia estes resultados?
Esta questão leva-nos a discutir se o efeito das estatinas se deve apenas à diminuição do LDL-C, ou se os muito discutidos efeitos pleiotrópicos das estatinas, tais como um efeito anti-inflamatório, também desempenham um papel. Pessoalmente, acredito que o efeito se deve à diminuição do LDL-C aterogénico.
A redução máxima do colesterol LDL que pode ser alcançada apenas com a terapia com estatina é de cerca de 50%. Em que pacientes recomenda o uso adicional de um inibidor de absorção de colesterol?
Em princípio, a terapia com o inibidor de absorção do colesterol ezetimibe pode ser considerada para todos os pacientes em que o valor LDL alvo não é alcançado com uma estatina potente como a rosuvastatina ou atorvastatina. Ezetimibe leva a uma diminuição adicional do LDL-C de até 20% e a um pequeno aumento do HDL-C. Não sabemos se a redução adicional do LDL-C está associada a uma diminuição do risco cardiovascular. A informação inicial sobre os parâmetros clínicos será fornecida pelo ensaio IMPROVE-IT, cujos resultados são esperados no final deste ano.
Após o término prematuro de dois ensaios com niacina e o inibidor da proteína de transferência de éster de colesterol (CETP) torcetrapib para aumentar os níveis de HDL, a hipótese HDL foi abalada. Há alguma novidade nesta área?
A hipótese do HDL é questionada repetidamente. No entanto, parte do problema deriva do facto de não sermos capazes de determinar o HDL real. O HDL-C que medimos no sangue é um marcador substituto que apenas fornece informação sobre o colesterol ligado ao HDL. Contudo, o HDL consiste em diferentes subtipos que diferem não só em tamanho e composição, mas também no seu efeito.
No que diz respeito aos ensaios, penso que a questão do tratamento com niacina se tornou discutível depois de os ensaios AIM-HIGH e HPS2-THRIVE terem sido interrompidos. Ainda não se pode dizer muito sobre o desenvolvimento de inibidores da CETP. Estudos de evacetrapib e anacetrapib mostraram aumentos promissores do HDL-C e reduções do LDL-C nos estudos de segurança. A influência destas alterações nos resultados cardiovasculares está actualmente a ser investigada.
O anticorpo monoclonal PCSK9 foi considerado como uma substância promissora e muito potente para a redução do LDL. Qual é o estado da investigação nesta área e para que doentes poderia o HMA ser adequado um dia?
O desenvolvimento de anticorpos terapêuticos que inibem o PCSK9 começou há cerca de dez anos quando se descobriu que as chamadas mutações de ganho de função no gene PCSK9 causavam hipercolesterolemia autossómica dominante em doentes franceses e que as mutações de perda de função no gene PCSK9 causavam baixo colesterol LDL e um risco muito reduzido de ataque cardíaco, particularmente em afro-americanos. Estudos iniciais mostram que os anticorpos levam a uma redução significativa do LDL de 60%. No entanto, não é claro se estes resultam na esperada redução do risco cardiovascular. Nos estudos em curso, o principal objectivo era testar a segurança. Foram iniciados ensaios de fase III que investigam a eficácia dos pontos terminais cardiovasculares.
Uma recente análise de dados do Registo do Golfo mostra que as mulheres têm um resultado pior depois da ACS do que os homens devido a diferenças de tratamento. Existem também diferenças de tratamento na Suíça, como mostram os dados do registo da AMIS sobre o tratamento da diabetes. Existem diferenças nas recomendações de tratamento lipídico nas mulheres ou quando se aplicam os mesmos critérios?
As diferenças de tratamento entre mulheres e homens são uma realidade. No entanto, o problema está a ser cada vez mais notado, pelo que algumas melhorias têm sido feitas nesta área. Sabemos hoje que as mulheres têm pelo menos são igualmente susceptíveis de sofrer de doenças cardiovasculares, mas estas ocorrem mais tarde. No que diz respeito à prevenção secundária, as mesmas recomendações de tratamento aplicam-se às mulheres e aos homens. A prevenção primária, por outro lado, é mais difícil. A avaliação de risco actual, que calcula o risco de 10 anos de um evento cardiovascular fatal, é suboptimizada para as mulheres. Com o cálculo do risco a longo prazo, tal como recentemente recomendado pela International Atherosclerosis Society e discutido pelas sociedades americanas de cardiologia, isto irá mudar. Então, uma estatina será também utilizada mais cedo nas mulheres.
Entrevista: Regina Scharf
CARDIOVASC 2014; 13(2): 31-32
