Uma reactivação das experiências de apego à primeira infância pode moldar e desafiar a relação médico-paciente. Uma vez que a relação A-P demonstrou ser a base para melhores resultados de tratamento, maior aderência e maior satisfação do paciente e do profissional, as medidas para promover uma relação de boa qualidade são muito relevantes.
Como se sentiria, com fortes dores nas costas e febre, à espera durante horas numa ala de emergência cheia de gente para o médico de serviço? Ou, num país distante, deitados na maca de um hospital de aspecto caótico após um acidente de motocicleta – os seus entes queridos distantes? Como se sente um paciente quando vai a um médico que precisa de ajuda e alívio?
Que padrões são activados quando estamos particularmente necessitados de ajuda? Que papel desempenham os estilos de apego estabelecidos na primeira infância nisto?
No seu livro “Love, Fear, and Health: How Our Attachments to Others Shape Health and Health Care”, publicado em 2015, Robert Maunder e Jonathan Hunter analisaram profundamente estas questões e examinaram a relação médico-paciente a partir da perspectiva da teoria da ligação [1].
Inspirado por uma palestra dada por Robert Maunder no congresso do ano passado da Associação Europeia de Medicina Psicossomática em Luleå/Suécia e a leitura subsequente do seu livro, foi dada uma palestra no Medidays 2017 em Zurique e este artigo foi escrito.
A relação médico-paciente (relação A-P) tem sido sistematicamente estudada desde os anos 60. Um dos pioneiros, Michael Balint (1896-1970), médico e psicanalista húngaro, reconheceu o “médico da droga” desde cedo. Viu a relação A-P como um lugar para reencenar velhos padrões de relacionamento e reconheceu que importantes conhecimentos sobre os conflitos do paciente são obtidos através da interacção e que estes podem ser uma ajuda na realização de um diagnóstico [2].
A teoria do apego em resumo
John Bowlby (1907-1990), pediatra e psicanalista britânico, o primeiro a estudar sistematicamente bebés e crianças pequenas, fundou a teoria da ligação na década de 1950. De acordo com Bowlby, o sistema de fixação é um sistema motivador primário, ancorado geneticamente que é activado numa certa pré-formação biológica após o nascimento e tem funções de garantia de sobrevivência. Conduz a uma forte necessidade de contacto com certas pessoas e é uma característica permanente, em grande parte estável e independente da situação do buscador de penhoras. O comportamento de apego leva a uma procura de proximidade com uma pessoa supostamente mais competente; aparece mais claramente em casos de ansiedade, fadiga, doença e correspondentes necessidades de atenção ou cuidados. É fundamentalmente determinado pelas experiências da primeira infância na relação com as figuras de ligação primária [3].
O trabalho da psicóloga de desenvolvimento americano-canadiana Mary Ainsworth (1913-1999) está indissociavelmente ligado à teoria do apego. Em “A Situação Estranha”, a experiência comportamental da teoria da ligação, observam-se as reacções dos bebés de 12-18 meses à separação e ao reencontro com a figura de ligação primária. Ainsworth operacionalizou quatro estilos de fixação a partir das respostas: fixada com segurança, insegura-evitante, insegura-ambivalente e desorganizada.
As crianças fixadas com segurança reagem à separação (a figura de fixação sai da sala durante três minutos), tentando seguir a figura de fixação. Se isto falhar, eles ficam tristes, desesperados e começam a chorar. Depois de se reunirem, logo se estabelecem e eventualmente regressam ao seu jogo. As crianças inseguras e inevitáveis não mostram qualquer reacção visível e emocional à separação e não parecem interessadas na figura de apego após a reunificação. As crianças inseguras-ambivalentes reagem com uma resposta emocional violenta e alternam entre o afastamento irado e o contacto próximo após o regresso e dificilmente podem ser acalmadas. As crianças inseguras e desorganizadas parecem perturbadas, congeladas ou movem-se estereotipicamente quando a mãe regressa [4].
Segundo o Prof. Dr. phil. Guy Bodenmann, Cadeira de Psicologia Clínica na Universidade de Zurique, 45% das crianças suíças estão inseguras, a maioria delas inseguras-evitantes [5].
Como se desenvolvem os estilos de fixação e qual é o seu impacto?
O estilo de apego é fundamentalmente influenciado pela sensibilidade das figuras de apego primárias na primeira infância e geralmente persiste ao longo da vida. “Sensibilidade”, um termo cunhado por Ainsworth, significa interpretar adequadamente os sinais do bebé e responder de forma adequada e rápida. Estas interacções finamente equilibradas resultam numa vasta gama de aptidões e capacidades que permitem às crianças e mais tarde aos adultos moverem-se em segurança no mundo.
As pessoas apegadas com segurança têm, entre outras coisas, uma variedade de fontes internas e externas para se acalmarem, moverem-se com mais competência nas interacções sociais, perceberem as suas emoções de uma forma mais diferenciada e poderem pôr em palavras o que experimentaram [4].
As pessoas inseguradamente apegadas são mais propensas a não possuir estas competências, têm estratégias de gestão do stress reduzidas, usam mais substâncias viciantes, e têm menos relações estáveis. No que diz respeito à relação A-P, os pacientes com estilo de apego inseguro têm dificuldades (Tab. 1), apresentam os seus sintomas de forma coerente; os pacientes inseguros-ambivalentes tendem a dar relatos muito detalhados e de longa duração, os pacientes inseguros-evitantes, pelo contrário, são conspícuos para um relato esparso e menos vívido e para omissões de sintomas devido a uma falta de percepção; o comportamento de utilização pode ser acima da média em pacientes inseguros-ambivalentes ou baixo em pacientes inseguros-evitantes, e finalmente a adesão à medicação pode ser perturbada no sentido de uma utilização excessiva ou o oposto [1].
O que aconteceu na relação A-P no caso descrito sob a perspectiva da teoria da ligação?
O nível de ansiedade do paciente (ver caixa) aumenta regularmente por uma variedade de razões. As suas opções de acalmia são limitadas e quando um certo nível é excedido, espera encontrar tranquilidade visitando um médico. Apresenta as suas queixas de uma forma desenfreada, exagerada e veemente, moldada pelas suas experiências da primeira infância de apenas ser ouvida e receber atenção desta forma. Perdida na “selva” dos seus sentimentos somatopsíquicos, que a ameaçam e assustam, ela relata apressadamente e sem estrutura, na esperança inconsciente de encontrar uma contraparte competente e encontrar uma proximidade de apoio.
O médico concentra-se em clarificar os sintomas físicos e tenta contextualizá-los. O processo tradicional de tomar anamnese e fazer descobertas, medidas de diagnóstico e finalmente fazer um diagnóstico é mais difícil nestas consultas. É difícil para o médico reconhecer um fio comum na “selva” das queixas e ele tem a sensação de que os seus conhecimentos e medidas não fazem justiça às preocupações (inconscientes) do doente. Sabendo das possíveis e potencialmente graves complicações deste doente genuinamente grave, ele está ansioso por examinar cuidadosamente e preocupado em não perder nada de relevante.
No início, a paciente experimenta uma redução da sua ansiedade através da atenção do médico. No entanto, o fim da consulta, como uma separação percebida da contraparte supostamente mais competente, faz com que o nível de ansiedade volte a subir. As sensações corporais – como o equivalente do medo – aumentam e o pressuposto básico inconsciente resultante das experiências da primeira infância de que as suas necessidades não são percebidas com sensibilidade suficiente pela outra pessoa é mais uma vez confirmado. As medidas de diagnóstico para excluir causas graves e, por conseguinte, para desassustar, não atingem o seu objectivo e servem, na melhor das hipóteses, para tranquilizar o médico. O paciente deixa a consulta e uma próxima consulta, da roda giratória das repetições permanentes, já está em planeamento inconsciente.
Do ponto de vista da teoria da fixação, existe um sistema de fixação sobre-activado com um estilo de fixação inseguro-ambivalente. Os perigos do interior e do exterior, sob a forma de sensações corporais desconhecidas ou situações interpessoais conflituosas, são percebidos mais cedo e mais fortemente por antenas hipersensíveis, geram medos transbordantes e levam a uma necessidade excessiva de proximidade e apoio constante e emocional por parte de uma contraparte competente. As possibilidades de acalmia independente são praticamente inexistentes.
Conclusão
As experiências da primeira infância com figuras de apego primárias moldam fundamentalmente o nosso estilo de apego – ao longo das nossas vidas. Para as pessoas com um estilo de apego inseguro, a angústia pode levar a uma reactivação de experiências de apego anteriores que as fazem parecer ansiosas, ou distantes. A relação médico-paciente pode assim experimentar uma impressão específica e fazer exigências adicionais a nós profissionais. As medidas estabelecidas para promover uma boa relação médico-paciente são, portanto, tanto mais relevantes; além disso, o conhecimento dos estilos de ligação pode ajudar a aumentar a qualidade da relação A-P (quadros 2 e 3). Esta tem demonstrado ser a base para melhores resultados de tratamento, maior aderência e maior satisfação dos pacientes e dos profissionais.
Mensagens Take-Home
- Tenha em mente que em caso de medo, fraqueza e doença, experiências anteriores de apego podem ser activadas.
- Considerar comportamentos de apego inseguros em relações difíceis médico-paciente.
- Não ficar inquieto.
- “Pense no doente como perturbado em vez de perturbador” [1].
Literatura:
- Maunder R, Hunter J: Amor, Medo, e Saúde: Como os Nossos Apegos aos Outros Moldam a Saúde e os Cuidados de Saúde. University of Toronto Press, Scholarly Publishing Division; 2015.
- Balint M: O médico, o seu paciente e a doença. 11ª edição, Klett-Cotta; 2010.
- Bowlby J: Fixação como Base Segura: Fundamentos e Aplicação da Teoria da Fixação. 3ª edição. Ernst Reinhardt Verlag; 2014.
- Grossmann K, Grossmann KE: Apego e desenvolvimento humano: John Bowlby, Mary Ainsworth e os fundamentos da teoria do apego. 5ª edição, Klett-Kotta; 2015.
- Bodenmann G: “Idealmente, a frequência de creches deve começar apenas com a idade de 2 a 3 anos”. Tagesanzeiger, 23.10.2017.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(2): 31-34.
