A serologia é necessária para o diagnóstico da doença de Lyme?

A serologia de Lyme ou mesmo os testes PCR (reacção em cadeia da polimerase) nem sempre são necessários quando se trata de diagnosticar a borreliose cutânea e iniciar o tratamento. No eritema típico dos migrantes, o lema é: Não procurar anticorpos, mas tratar directamente. A antibioticoterapia precoce pode mesmo prevenir a seroconversão. As serologias para terapia ou controlo do progresso são inúteis. O Prof. Dr. Martin Hartmann, Heidelberg, falou sobre o lugar da serologia no diagnóstico da doença de Lyme na reunião anual de 2017 do SGDV.

O diagnóstico da doença de Lyme baseia-se nos achados clínicos (suplementados pela anamnese), no diagnóstico diferencial e, em certos casos, adicionalmente, na serologia. Apenas um quarto dos pacientes se lembra de uma picada de carraça. A doença pode ter um longo curso, mas este varia muito de pessoa para pessoa. Por esta razão, foi feita recentemente uma distinção entre duas fases de manifestação da doença de Lyme cutânea em vez de três fases como era anteriormente o caso: as manifestações iniciais da fase inicial (infecção precoce localizada: eritema migrans ou, no caso de duração mais longa, eritema crónico migrans, linfocitoma de Borrelia; infecção precoce disseminada: eritema migrante múltiplo) e a fase tardia (infecção tardia da pele: infiltração edematosa e acrodermatite crónica atrofiante) [1]. A serologia é mais importante e também mais fácil na fase final, disse o orador.

Eritema migrans: típico ou atípico, raramente múltiplo

Após a picada da carraça, a bactéria Borrelia permanece na área do local de entrada durante cerca de uma semana. Depois começa a enxameação, que se manifesta como eritema migrante. Se os agentes patogénicos tiverem entrado no sangue, os testes serológicos tornam-se possíveis. O eritema agudo ou crónico dos migrantes começa dentro de quatro semanas após a picada da carraça (em média após sete a catorze dias) e espalha-se. Pode ter uma sensibilidade marginal e pode ter comichão facultativa ou ser dolorosa. É frequentemente axilar localizada, inguinal ou poplítea. Podem ocorrer sintomas gerais tais como febre, mialgia, artralgia, fadiga. Uma vez que são encontradas diferentes bactérias Borrelia na América do Norte do que na Europa, a clínica é diferente nos dois continentes. A subespécie Borrelia burgdorferi sensu stricto, que ocorre nos EUA, é “artritogénica”, enquanto as subespécies patogénicas humanas Borrelia afzelii e Borrelia garinii, que ocorrem mais frequentemente na Europa, são “dermotropicas” e “neurotrópicas”, respectivamente. Na Europa, a borreliose de Lyme manifesta-se em 80-90% como borreliose cutânea e em 10-20% nos outros órgãos [1].

Se a clínica for típica, a serologia não é necessária, porque é importante tratar se a serologia é positiva ou negativa. O Erythema migrans é típico em 60%. Em descobertas atípicas, que são relativamente comuns, ou em eritema migrante múltiplo, que são relativamente raros (em 5-20%), a serologia deve ser realizada para confirmar o diagnóstico ou encontrar outro diagnóstico diferencial (por exemplo, erisipela, dermatomicose). O diagnóstico do eritema migrante está resumido no quadro 1. A PCR ou cultura são indicados como testes complexos e dispendiosos em casos clínicos atípicos e pacientes serologicamente negativos, bem como em pacientes com imunossupressão.

O linfocitoma de Borrelia (linfadenose cutis benigna) é mais raro do que o eritema migrante e ocorre particularmente em crianças no lóbulo da orelha. Os nódulos castanhos lívidos aparecem semanas a meses após a infecção e podem persistir durante meses. O linfocitoma é geralmente causado por Borrelia afzelii. Reacções alérgicas à saliva de carraças também ocorrem após picadas de carraças. Estas reacções cutâneas aparecem pouco depois da picada da carraça, não se espalham e causam muita comichão (tab. 2).

Aspectos práticos da serologia de borrelia

Os anticorpos de Borrelia são frequentemente encontrados na população. A soroprevalência aumenta com a idade e depende do risco de exposição. Na Suíça, é 10% entre os dadores de sangue, 26% entre os orientistas e 35% entre os trabalhadores florestais. A resposta imunitária ao Borrelia varia muito de indivíduo para indivíduo. Nas primeiras semanas, a serologia ainda é negativa. Os anticorpos IgM específicos aparecem no soro cerca de duas a três semanas após a infecção, os anticorpos IgG cerca de quatro a seis semanas após a infecção. Não há diferença entre infecção activa e pacientes seropositivos. Uma serologia positiva não significa, portanto, que o doente tenha a doença de Lyme. Um controlo serológico não é possível e não é necessário. A resposta serológica à terapia varia muito de indivíduo para indivíduo e é normalmente muito lenta. Uma serologia positiva como diagnóstico laboratorial não tem consequências terapêuticas sem uma clínica correspondente, salientou o orador. Os anticorpos IgM isolados positivos representam frequentemente um resultado falso positivo. Os anticorpos IgM positivos sem sintomas clínicos não são, portanto, uma indicação para a terapia. Os anticorpos não protegem contra a reinfecção. A terapia precoce do eritema migrante pode prevenir a seroconversão. Uma terapia profiláctica directamente após a picada da carraça não vale a pena devido ao baixo risco de infecção e doença, disse o orador. Positivos para Borrelia são 20% das carraças adultas, 10% das ninfas e 1% das larvas.

A serologia é positiva nas infecções tardias, que são principalmente causadas por Borrelia afzelii, e normalmente não é um problema. Na doença de Lyme tardia da pele, o eritema lívido reticular e os infiltrados podem formar-se unilateralmente ou simetricamente nas extremidades ou no rosto. Pode haver atrofia crescente com queda de cabelo (acrodermatite crónica atrofiante) ou nódulos fibróides nos cotovelos ou joelhos.

Fonte: Key Lecture 3 “Borrelia: Diagnostics in Practice”, palestra de Martin Hartmann, Heidelberg, 99th Annual Meeting of the SGDV, Berna, 8 de Setembro de 2017.

Literatura: