O 1º Dia Suíço do Coração realizou-se em Zurique – Oerlikon, em Novembro. Como parte do programa científico, representantes de várias disciplinas discutiram temas actuais em cardiologia. Porque é que a sociedade ocidental está a engordar mais e que medidas ajudam realmente as pessoas a perder peso? Como é que as diferenças específicas de género no tratamento de pacientes com doenças cardíacas se manifestam? Quais são as considerações especiais para os pacientes mais velhos antes de uma intervenção?
De acordo com o Prof. Paolo Suter, Hospital Universitário de Zurique, cada vez mais pessoas têm excesso de peso ou são obesas. A prevenção do ganho de peso excessivo está, portanto, a tornar-se uma tarefa central da medicina e da sociedade em geral, devido aos riscos de saúde conhecidos. São necessárias novas estratégias para isso: “A pirâmide alimentar clássica, que recomenda uma ingestão diária moderada mas suficiente de alimentos, é, evidentemente, sensata em princípio. No entanto, a palavra “suficiente” pode ser interpretada de formas muito diferentes. Em última análise, permanece o mesmo: os problemas de peso só podem ser resolvidos comendo menos”, diz o orador. “E para isso, é preciso saber quais são as causas do fenómeno”.
Uma explicação possível reside na biologia evolutiva. Certas funções corporais já possuídas pelo homem pré-histórico tornam-se disfuncionais devido ao estilo de vida moderno. Enquanto o cérebro e a função cerebral permaneceram os mesmos ao longo do tempo, a forma como os alimentos foram obtidos mudou fundamentalmente: das horas de busca e caça à abundância permanente ao seu alcance. “O nosso programa alimentar foi criado evolutivamente num ambiente diferente do que temos hoje. A procura de alimentos requeria originalmente muito cérebro e muito músculo. É por isso que os percursos neurais para a procura de alimentos estão associados a percursos para a actividade física. Hoje, este programa perdeu em grande parte a sua função”, explicou o Prof.
Restaurar a funcionalidade
A única forma de resolver o problema do peso é restaurar a funcionalidade. Isso significa, por um lado: mexer, mexer, mexer. O princípio da “distância antes do tempo” aplica-se. 30 minutos por dia podem ser completamente insuficientes se cobrir muito pouca distância. Quanto mais quilómetros por semana, maior é a redução do risco de mortalidade.
Por outro lado, isto significa uma contenção cognitiva consciente e activa (“cortical/restrained eating”). Isto não é exactamente fácil, pois o cérebro reage de forma muito sensível aos estímulos alimentares. Juntamente com a omnipresença dos alimentos, isto conduz à epidemia de obesidade. Hoje em dia, o princípio de “mente sobre metabolismo” aplica-se quando se lida com alimentos. O consumo alimentar é regulado por sinais homeostáticos-metabólicos e não homeostáticos, com os estímulos não homeostáticos (factores cognitivos e ambientais) a desempenhar o papel principal nos tempos modernos. O exemplo clássico é o aperitivo, onde as pessoas comem por razões sociais sem realmente terem fome. Estas “tentações” omnipresentes devem ser combatidas.
Outro factor importante para a funcionalidade do programa é o sono ou a privação do sono. Escuridão. Este último é um sinal metabólico que permite à pessoa saber quando é hora de dormir (e portanto não de comer). Na sociedade actual 24/7, nunca é realmente escuro, e é por isso que o ritmo circadiano (relógio interior) e o ciclo de repouso-actividade do ser humano se confundem. Dorme-se menos, o que leva à fadiga crónica. Isto, por sua vez, aumenta o apetite ou a fome, a frequência alimentar e torna mais provável a inactividade física, o que pode levar à síndrome metabólica e a doenças crónicas. O IMC é mais baixo naqueles que dormem entre sete e oito horas por noite. Uma duração de sono mais longa ou mais curta leva a um aumento do IMC. “A (re)sincronização do ritmo circadiano através de uma regulação da rotina diária incluindo actividade física e sono suficiente, bem como através de uma alimentação regular, não demasiado frequente (no máximo três vezes por dia) é a terceira dica que daria a um doente com problemas de peso, para além de exercício e contenção cognitiva”, conclui o perito.
Diferenças de género
A Prof. Dra. med. Christine Attenhofer Jost, HerzGefässZentrum Zürich Klinik im Park, falou sobre as características especiais das mulheres com doenças cardíacas. “O problema é que as mulheres em particular vêem frequentemente os medicamentos como ‘veneno’ e estão firmemente convencidas de que podem curar-se a si próprias através de uma vida saudável ou da homeopatia. Muitos assumem que, ao contrário do sexo masculino, precisam de menos ou diferentes medicamentos. Não raro, também experimentamos que um medicamento é tomado, mas em doses insuficientes, segundo o lema: “Tomo este medicamento uma ou duas vezes por semana, isso deve ser suficiente”.
Estas observações são apoiadas pela investigação: De facto, mais mulheres do que homens utilizam medicina complementar em geral [1]. As mulheres são também menos propensas a receber tratamento conforme às directrizes e as taxas de conformidade são mais baixas do que nos homens – entre outras coisas, foi estudada a utilização de estatinas nas doenças coronárias (CHD), beta-bloqueadores após enfarte agudo do miocárdio e inibidores da ECA, ARBs ou beta-bloqueadores na insuficiência cardíaca [2]. Isto apesar do facto de as estatinas serem pelo menos tão eficazes na prevenção secundária nas mulheres como nos homens e que efeitos igualmente bons podem ser assumidos na prevenção primária. Além disso, as estatinas parecem reduzir o risco de recorrência do cancro da mama e podem mesmo ter um efeito positivo sobre a própria incidência [3]. No que diz respeito ao efeito da aspirina para a prevenção secundária da CHD e da síndrome coronária aguda, também não existem diferenças relevantes relacionadas com o género. Em contraste, os diuréticos levam a efeitos secundários (incluindo o aumento dos distúrbios electrolíticos) com maior frequência nas mulheres em geral.
Um coração partido
Finalmente, o Prof. Attenhofer Jost apresentou outra doença cardíaca típica nas mulheres: Cardiomiopatia Tako-Tsubo (cardiomiopatia de stress/”síndrome do coração partido”). O stress causa uma libertação excessiva de certas hormonas, por exemplo, catecolaminas ou endotelinas. Estes podem danificar as células musculares cardíacas de indivíduos susceptíveis e causar perturbações no fluxo sanguíneo. O ECG mostra mudanças que apontam para um enfarte, e as queixas também apontam nesse sentido. No entanto, a cateterização cardíaca revela normalmente coronários normais. A parte superior do ventrículo esquerdo é dilatada e estreita para cima, e o coração já não bombeia correctamente.
O factor de stress pode ser uma morte ou uma doença grave na família. Os litígios (por exemplo, numa parceria), um acidente/assalto ou outro stress físico também podem causar a condição. Aproximadamente 90% das pessoas afectadas são mulheres na meia-idade entre os 60 e 70 anos [4].
A síndrome de Tako-Tsubo é muito perigosa em casos agudos, mas ao contrário do enfarte do miocárdio, o coração recupera geralmente completamente após alguns dias a semanas.
“Em resumo, existem poucas diferenças clinicamente relevantes entre homens e mulheres no tratamento de CHD. Um grande problema é a falta de adesão às drogas. Além disso, deve-se estar (ciente de) doenças cardíacas como a cardiomiopatia Tako-Tsubo, que ocorrem significativamente mais frequentemente nas mulheres do que nos homens”, concluiu o orador.
Estratificação do risco do paciente idoso antes da cirurgia
Segundo o Prof. Dr. med. Andreas Schönenberger, Spital Tiefenau, as principais razões pelas quais vale a pena falar separadamente sobre estratificação do risco em pacientes mais velhos são, por um lado, a comorbidade e, por outro, a diversificação biológica – ambos factores que se tornam cada vez mais importantes na velhice, o que também torna ainda mais difícil a avaliação dos benefícios e riscos. O paciente é fisicamente activo e independente ou já está significativamente limitado, talvez mesmo imóvel e dependente de assistência externa?
Embora existam diferentes pontuações para identificar comorbilidades, o estatuto funcional não é actualmente considerado suficiente na avaliação do risco. É demonstrado que as pontuações de risco cirúrgico têm um significado prognóstico comparável como pontuações baseadas numa avaliação funcional geriátrica. Ao prever a mortalidade de 1 ano após a substituição da válvula aórtica transcateter (TAVI), as medidas de estado cognitivo, nutrição, mobilidade, actividades da vida quotidiana e o Índice de Fragilidade tiveram o mesmo desempenho que as duas pontuações clássicas (STS e EuroSCORE). O EuroSCORE foi ainda significativamente pior do que o Índice de Fragilidade ao prever a mortalidade em 30 dias [5]. Além disso, pontuações geriátricas como o Índice de Fragilidade podem prever com fiabilidade o estado funcional dos pacientes idosos seis meses após TAVI – em contraste com as STS e EuroSCORE, que são inadequadas para este fim [6]. Com a medição geriátrica, as lacunas ou exigências específicas no acompanhamento de TAVI são assim identificadas numa fase inicial.
“Em geral, as avaliações geriátricas implicam medidas de prevenção e reabilitação que reduzem o risco de uma intervenção e aumentam os seus benefícios”, disse o orador (Fig. 1) . O risco de delírio deve ser esclarecido urgentemente antes da operação, através de um teste de cognição, a fim de reduzir a frequência do delírio e, consequentemente, a mortalidade, através de medidas preventivas. A capacidade de julgar é também de importância central: “Como sabe se o seu paciente é capaz de julgar e pode dar o seu consentimento à intervenção se não sabe nada sobre o seu conhecimento?” perguntou o Professor Schönenberger.
Nos casos em que o benefício de uma intervenção é muito grande ou a urgência muito elevada, uma avaliação quantitativa exacta do risco cirúrgico desempenha de qualquer forma um papel subordinado. “Aqui, a impressão subjectiva e a experiência do médico já são úteis”, observou o Prof. Schönenberger. “Em muitos casos, quer o paciente chegue ao hospital com uma mala feita por ele próprio ou tenha de ser internado, diz muito sobre o curso posterior da doença. É importante considerar sempre a esperança de vida restante do paciente na avaliação individual do risco-benefício de uma intervenção.
Fonte: 1° Dia do Coração Suíço, 7 de Novembro de 2015, Zurich-Oerlikon
Literatura:
- Klein SD, Frei-Erb M, Wolf U: Utilização de medicina complementar em toda a Suíça: resultados do Inquérito de Saúde Suíço 2007. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13666.
- Manteuffel M, et al.: Influência do sexo e género do paciente no uso de medicamentos, adesão, e alinhamento da prescrição com directrizes. J Womens Health (Larchmt) 2014; 23(2): 112-119.
- Ahern TP, et al: Statins and breast cancer prognosis: evidence and opportunities. Lancet Oncol 2014; 15(10): e461-468.
- Templin C, et al: Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. N Engl J Med 2015; 373(10): 929-938.
- Stortecky S, et al: Avaliação da avaliação geriátrica multidimensional como preditor de mortalidade e eventos cardiovasculares após a implantação da válvula aórtica transcatérmica. JACC Cardiovasc Interv 2012; 5(5): 489-496.
- Schoenenberger AW, et al: Preditores de declínio funcional em pacientes idosos submetidos a implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI). Eur Heart J 2013; 34(9): 684-692.
CARDIOVASC 2015; 14(6): 32-35
