Uma boa analgesia é necessária em meios de otites agudas. Se a administração de antibióticos é indicada deve ser decidida, entre outras coisas, com base na idade e na gravidade da doença. Com “espera vigilante” não se arrisca a um aumento da taxa de complicações.
A otite média aguda (AOM) é uma infecção aguda do ouvido médio causada por vírus e/ou bactérias com secreções purulentas ou não purulentas no ouvido médio. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em crianças entre os seis e 24 meses. É uma das doenças infantis mais comuns que envolve uma visita ao médico e a prescrição de antibióticos. Mais de dois terços de todas as crianças sofreram pelo menos um episódio de AOM até ao final do terceiro ano de vida, e cerca de metade das crianças sofreu três ou mais episódios [1].
Os organismos bacterianos mais comuns que causam AOM são Streptococcus pneumoniae, seguidos de Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. As estirpes pneumocócicas contidas na vacinação tornaram-se mais raras como agentes patogénicos do AOM desde a introdução da vacinação pneumocócica. Os agentes patogénicos virais mais comuns são o vírus sincicial respiratório (RSV), coronavírus, vírus da gripe, adenovírus, metapneumovírus humano e picornavírus.
O diagnóstico é um desafio, especialmente com crianças pequenas pouco cooperantes. A ocorrência frequente de AOM em bebés e crianças pequenas tem várias razões: Por um lado, a função do tubo de Eustach é menos eficiente nesta idade por razões anatómicas, e por outro lado, existe imaturidade do sistema imunitário. Os factores de risco para o AOM incluem o sexo masculino, predisposição genética, exposição a germes patogénicos através de irmãos ou no viveiro, baixo estatuto socioeconómico, exposição ao fumo e falta de aleitamento materno [2].
Sintomas e diagnósticos
As crianças mais velhas e os adultos relatam geralmente um início rápido de dor de ouvido. Em crianças pequenas, tocar ou manipular os auriculares pode sugerir dor de ouvidos. Além disso, os pais descrevem choro forte, febre, sono agitado ou comportamento alterado durante o dia, tudo isto em todos os sintomas relativamente inespecíficos. Os sintomas são frequentemente precedidos por uma infecção do tracto respiratório superior.
As directrizes da Academia Americana de Pediatria [3] e da Academia Americana de Médicos de Família, que foram revistas pela última vez em 2013, enumeram os seguintes critérios de diagnóstico:
- Protrusão moderada a grave do tímpano ou
- Nova otorreia de início não causada por otite externa, ou
- Ligeira protrusão do tímpano e início agudo de dor de ouvido (menos de 48 horas) ou grave vermelhidão do tímpano.
O diagnóstico de AOM não deve ser feito na ausência de efusão do ouvido médio (em otoscopia pneumática ou timpanometria) (Fig. 1).
A limpeza é ocasionalmente necessária para avaliar a orelha. O canal auditivo não deve ser limpo por irrigação do ouvido durante uma suspeita de infecção, mas sim através do otoscópio com um ilhóscopo. Nas crianças pequenas, a otoscopia pode ser difícil ou mesmo impossível devido à falta de cooperação e resistência. Em geral, é muitas vezes difícil distinguir otoscopicamente entre o AOM e a efusão timpânica crónica.
Para excluir uma complicação otogénica, a inspecção e palpação da mastoide e a avaliação da função do nervo facial são úteis. Em crianças mais velhas e adultos, deve ser realizado um teste de orientação auditiva com um teste de afinação do garfo de acordo com Weber e Rinne para excluir o envolvimento do ouvido interno.
O AOM pode levar à perfuração espontânea do tímpano e do fluxo auditivo. Nestes casos, a AOM deve ser distinguida da otite externa, uma inflamação do canal auditivo externo em que também ocorre a descarga auditiva. No entanto, a aurícula e o canal auditivo são sensíveis à dor quando tocados. O diagnóstico diferencial de otorreia pode também incluir superinfecção na presença de perfuração da membrana timpânica. Estes episódios não são dolorosos, não requerem antibioticoterapia sistémica e respondem bem a gotas de orelha de ciprofloxacina.
Tratamento
A terapia inicial para um AOM sem complicações num paciente de outro modo saudável inclui boa terapia analgésica com um AINE e/ou paracetamol. A terapia antibiótica não é indicada em todos os casos, uma vez que a infecção tem uma alta taxa de cura espontânea e não se observou um aumento da taxa de complicações com “espera vigilante”. O uso restritivo de antibióticos também pode prevenir complicações associadas aos antibióticos, tais como diarreia, vómitos ou erupções cutâneas [4]. Os pacientes devem ser reavaliados após 48 a 72 horas. Se não houver melhoria com analgésicos, a antibioticoterapia deve ser estabelecida. Estudos controlados por placebo mostraram que a melhoria espontânea dos sintomas de AOM ocorre em 60% nas primeiras 24 horas e em 84% nos primeiros dois a três dias [4].
A idade e a gravidade da doença devem ser tidas em conta ao decidir se os antibióticos são indicados para além da terapia analgésica [3,4]. Quanto menos os sintomas (sem febre ou febre baixa, sem otalgia, sem otorreia, apenas uma orelha afectada), mais provável é que o AOM cicatriza sem antibióticos.
A terapia antibiótica é indicada em qualquer caso nas seguintes situações:
- Idade <6 meses
- Idade <2 anos para AOM bilateral
- Otorreia purulenta persistente
- Mau estado geral
- Só ouvido auditivo afectado
- Factores de risco (por exemplo, imunodeficiência, doenças graves subjacentes, síndrome de Down, anomalias craniofaciais, utilizadores de implantes cocleares).
O antibiótico de primeira escolha é a amoxicilina (80 mg/kg/d em duas doses únicas). Amoxicilina mais ácido clavulânico (80 mg/kg/d de amoxicilina em duas doses únicas) é recomendado se a terapia com amoxicilina tiver sido administrada nos últimos 30 dias, se houver conjuntivite purulenta adicional ou se houver um historial de AOM recorrente não respondendo à amoxicilina. As preparações alternativas são cefuroxima, cefpodoxima, ceftriaxona (i.m. ou i.v.). Em casos de verdadeira alergia à penicilina, a claritromicina e a azitromicina podem ser consideradas, tendo os macrólidos um efeito limitado na H. influenzae e S. pneumoniae. Como antibiótico de segunda linha na ausência de resposta após 48 a 72 horas e se não for já utilizado como terapia de primeira linha, deve ser utilizada amoxicilina com ácido clavulânico, no caso de ceftriaxona (i.m. ou i.v.) de alergia à penicilina ou clindamicina em combinação com uma cefalosporina de terceira geração (visão geral 1 e 2) [3].
No que respeita à duração da terapia, recomenda-se a antibioticoterapia durante dez dias para crianças até ao final do segundo ano de vida e para crianças com doenças graves, durante sete dias para crianças do terceiro ao sexto ano de vida, e durante cinco a sete dias a partir do sexto ano de vida [3].
Em caso de falha terapêutica de amoxicilina mais ácido clavulânico ou terapia de segunda linha, é indicada a administração de antibióticos intravenosos. Se o tratamento intravenoso não conduzir a qualquer melhoria ou se ocorrerem infecções repetidas num curto período de tempo, é necessária uma paracentese e um esfregaço de secreções do ouvido médio devido a um possível desenvolvimento de resistência, bem como uma mudança apropriada de resistência para outra classe de antibióticos.
As provas em benefício dos anestésicos locais tópicos são limitadas e a sua administração não é, portanto, recomendada. Os medicamentos descongestionantes (comprimidos ou gotas nasais), esteróides ou anti-histamínicos também não têm lugar no tratamento do AOM e não devem ser prescritos. São indicados apenas na presença de rinite concomitante [5]. Também devido aos dados limitados disponíveis, não há recomendações geralmente válidas para medicação preventiva com, por exemplo, prebióticos/probióticos, vitamina D ou xilitol [5,6].
A inserção do tubo de timpanostomia pode ser útil como tratamento para o AOM recorrente. Isto é definido por pelo menos três episódios de AOM em seis meses ou pelo menos quatro episódios em doze meses.
Complicações
Desde a disponibilidade de antibióticos, as complicações do AOM são muito mais raras. Uma possível complicação do AOM é a perfuração espontânea do tímpano devido à acumulação de pressão no ouvido médio. Há uma descarga de secreções purulentas, o que muitas vezes resulta numa rápida redução da dor. Neste caso, é aconselhável uma terapia adicional com gotas de ciprofloxacina. A perfuração geralmente cura-se espontaneamente, mas raramente pode persistir. Por conseguinte, uma perfuração deve ser controlada otoscopicamente até sarar e a conservação da água deve ser praticada. Raramente, o AOM leva a uma erosão dos ossículos, principalmente do longo processo da bigorna, com uma consequente perda auditiva condutiva.
O AOM leva sempre ao envolvimento da mucosa nas células mastoidais. A mastoidite aguda é uma complicação da formação de abcesso e/ou destruição de estruturas ósseas. Os sinais clinicamente clássicos são um inchaço retroauricular e uma orelha protuberante. As complicações da mastoidite são geralmente intracranianas e graves. Pode ocorrer um abcesso epidural ou cerebral. Além disso, pode desenvolver-se uma trombose séptica do seio sigmóide com picos de febre repetidos. Além disso, pode haver um desenvolvimento de labirintite com vertigem e nistagmo e/ou perda auditiva neurossensorial ou paralisia do nervo facial devido a uma co-reacção inflamatória do nervo. Uma complicação grave é também o desenvolvimento da meningite através da propagação hematogénica.
Quando faz sentido referir-se a um especialista?
O encaminhamento para um otorrinolaringologista é indicado em casos de incerteza no diagnóstico, falta de resposta à terapia antibiótica e um curso complicado. Especialmente quando surge a questão da terapia invasiva, a avaliação de um otorrinolaringologista é útil.
Mensagens Take-Home
- É necessária uma boa terapia analgésica nos meios de otite aguda (AOM).
- A idade e a gravidade da doença devem ser tidas em conta ao decidir se a administração de antibióticos é indicada.
- A melhoria espontânea dos sintomas de AOM ocorre em 60% nas primeiras 24 horas, em 84% nos primeiros dois a três dias.
- Não se observou um aumento da taxa de complicações com a “espera vigilante”.
Literatura:
- Teele DW, et al: Epidemiologia da otite média durante os primeiros sete anos de vida das crianças na grande Boston: um estudo prospectivo, de coorte. J Infect Dis 1989; 160(1): 83-94.
- Granate A: Otite Média Aguda Recorrente: Quais são as Opções de Tratamento e Prevenção? Curr Otorhinolaryngol Rep 2017; 5(2): 93-100.
- Lieberthal AS, et al: O diagnóstico e gestão da otite média aguda. Pediatria 2013; 131(3): e964-999.
- Venekamp RP, et al: Antibióticos para meios de otites agudas em crianças. Cochrane Database Syst Rev 2015; 6: CD000219.
- Schilder AG, et al: Otitis media. Nat Rev Dis Primers 2016 8 de Setembro; 2: 16063.
- Marom T, et al: Opções de Tratamento de Medicina Complementar e Alternativa para a Otite Média: Uma Revisão Sistemática. Medicina (Baltimore) 2016; 95(6): e2695.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(5): 32-35
