A terapia cognitiva comportamental traz bons resultados de tratamento

As perturbações de ansiedade, juntamente com a depressão, estão entre as doenças mentais mais comuns. Não é raro que o médico seja consultado principalmente devido a sintomas físicos, tais como palpitações, falta de ar, tonturas e queixas gastrointestinais. O diagnóstico correcto e o início de um tratamento adequado são essenciais para evitar a generalização e a cronificação dos sintomas de ansiedade. A terapia de escolha é a terapia cognitiva comportamental, incluindo a gestão da exposição-resposta. A terapia medicamentosa deve ser considerada se o paciente estiver gravemente debilitado e a terapia cognitiva comportamental por si só não tiver produzido o efeito desejado.

Tanto o CID-10 como o DSM-5 distinguem os medos dependentes de objectos e situações (fóbicos) dos medos independentes de objectos e situações.

• Numa perturbação fóbica, a pessoa afectada sente medo predominante ou exclusivamente em situações estritamente circunscritas, na realidade inofensivas. Fora destas situações de ansiedade, existe tipicamente uma ausência de sintomas. No entanto, o medo da ansiedade, bem como o evitar de situações provocadoras de ansiedade, pode ter um impacto negativo duradouro na qualidade de vida.
• No contexto da ansiedade independente do objecto e da situação, os sintomas de ansiedade aparecem subitamente sem qualquer causa externa específica (distúrbio de pânico) ou caracterizam-se por tensão e medo permanentes (distúrbio de ansiedade generalizada).

Uma parte importante da análise dos sintomas de ansiedade é o registo detalhado das quatro partes da ansiedade [1]. Estas quatro acções são

1. os sintomas físicos
2. os pensamentos e sentimentos que acompanham o medo
3. Sentimentos, bem como
4. o comportamento.

A Figura 1 resume as proporções e o Quadro 1 dá exemplos das quatro proporções de ansiedade das perturbações de ansiedade mais importantes.

Características

Os seguintes aspectos são característicos das perturbações de ansiedade individuais:
Agorafobia: Os receios por vezes existem quando se utilizam transportes públicos, em espaços fechados e multidões. Em alguns casos, os pacientes só podem sair de casa se forem acompanhados. Os sintomas físicos também são frequentemente objecto de queixas.
Fobia social: Existe um medo pronunciado de ser julgado negativamente em situações sociais devido ao seu próprio comportamento ou devido à ocorrência de sintomas temidos (por exemplo, “corar”). As situações correspondentes (por exemplo, dar uma palestra, assistir a uma festa de aniversário) são portanto evitadas ou suportadas apenas com forte ansiedade.
Fobia específica: Tipicamente, os sintomas de ansiedade só ocorrem quando a pessoa afectada é confrontada com o estímulo específico, desencadeando o estímulo (por exemplo, elevação na claustrofobia). Fora das situações de desencadeamento, as pessoas afectadas não apresentam sintomas. Dependendo da ocorrência do estímulo de desencadeamento, intervalos sem sintomas podem durar várias semanas ou meses. Em termos de conteúdo, estas fobias podem relacionar-se com qualquer situação de vida (por exemplo, voo, escuridão, animais individuais, etc.).
Distúrbios de pânico: Os doentes com distúrbios de pânico sofrem de ataques de ansiedade graves intermitentes (pânico) que são imprevisíveis para o doente e frequentemente acompanhados pelo medo de morrer. Estes ataques começam abruptamente e atingem o seu máximo num curto espaço de tempo. Os pacientes com distúrbios de pânico queixam-se frequentemente de sintomas físicos e visitam repetidamente os médicos/ departamentos de emergência por causa deles. Os exames realizados (por exemplo, ECG, laboratório) normalmente permanecem sem resultados patológicos.
Transtorno de ansiedade generalizado: O foco deste transtorno é a preocupação permanente com numerosos tópicos da vida quotidiana. Outros sintomas significativos incluem tensão muscular (frequentemente acompanhada de dor aguda e crónica), agitação, nervosismo, irritabilidade e distúrbios do sono.
Antes de ser diagnosticada uma perturbação de ansiedade, devem ser excluídas causas físicas e doenças que possam causar ansiedade e sintomas semelhantes à ansiedade. Os pontos-chave aqui são um bom historial médico (incluindo o historial de medicamentos e substâncias), bem como um exame físico básico e esclarecimentos técnicos, tais como ECG, medições de tensão arterial e laboratórios básicos, incluindo os valores da tiróide. Os diagnósticos diferenciais típicos estão resumidos no quadro 2.

Fundações neurobiológicas

O núcleo da amígdala ou amígdala, localizado medialmente no lóbulo temporal, é a região cerebral que se pensa desempenhar um papel central na detecção de ameaças. Assim que a amígdala tenha “percebido” um estímulo como ameaçador, regiões localizadas no meio do cérebro e no tronco cerebral são activadas, o que desencadeia então os sintomas fisiológicos típicos da ansiedade: Aumento da frequência respiratória e cardíaca e da pressão arterial, tensão muscular, tónus simpático, activação do sistema hipotálamo-hipófise-adrenocortical (cortisol) e outros. Em paralelo, outros sistemas cognitivos responsáveis pela percepção e processamento de estímulos são influenciados: a atenção e o pensamento estão centrados em estímulos potencialmente ameaçadores, outros conteúdos são relegados para segundo plano. A nível neurobiológico, estes dois processos (periférico-fisiológico, cognitivo) reflectem-se em activações aumentadas no córtex insular, por um lado, e nas regiões corticais pré-frontais e parietais, por outro.

Uma tal reacção ao medo é regularmente encontrada quando pessoas saudáveis são confrontadas com estímulos indutores de medo. A força da reacção de uma pessoa saudável depende, entre outras coisas, da ansiedade individual, ou seja, da tendência individual para perceber situações e estímulos como ameaçadores e para reagir com medo. Quanto mais ansiosa for uma pessoa, mais provável será desencadeada uma resposta ao medo e mais forte será a resposta ao medo. De uma perspectiva neurobiológica, os mesmos sistemas estão envolvidos em ansiedade “normal” apropriada e em distúrbios de ansiedade. No entanto, nas perturbações de ansiedade, estes sistemas estão mais envolvidos e reagem a estímulos e situações que não desencadeiam uma resposta de medo em pessoas saudáveis. Assim, nas perturbações de ansiedade, há geralmente um aumento da actividade e da reactividade na amígdala (Fig. 2), no córtex insular e nas regiões frontais [2,3]. Com uma terapia bem sucedida, esta hiperactividade diminui até ao ponto de normalização [4].

Terapia

Uma vez descartadas as possíveis doenças físicas, devem ser evitados, tanto quanto possível, mais exames somáticos, uma vez que estes reforçam os receios (frequentemente hipocondríacos) e atrasam o início de uma terapia adequada [5]. A psicoeducação tem uma alta prioridade nas primeiras conversações, que frequentemente têm lugar no GP ou (em caso de ataques de pânico) na ala de emergência. As queixas do paciente devem ser explicadas como sintomas de stress ou ansiedade, que podem ser bem tratados.

A orientação concreta para a auto-ajuda desempenha um papel importante em todos os graus de gravidade das perturbações de ansiedade; no caso de sintomas ligeiros sem restrição relevante das actividades quotidianas, isto pode até ser suficiente. Na prática, provou ser eficaz aconselhar os pacientes individualmente e orientá-los sistematicamente no combate à ansiedade utilizando literatura de auto-ajuda cognitiva-comportamental (biblioterapia) [6]. Isto pode ser utilizado para transmitir de forma estruturada os ciclos através dos quais o medo é desencadeado e mantido e as possibilidades que existem para os interromper e ultrapassar o medo. São também utilizados métodos de relaxamento como o relaxamento muscular progressivo de acordo com Jacobson. A informação de que alterações funcionais no cérebro foram demonstradas em pessoas com perturbações de ansiedade e que estas normalizam quando os medos são geridos com sucesso pode ser aliviante e motivadora para uma abordagem activa para lidar com o problema da ansiedade.

Se as instruções de auto-ajuda não forem bem sucedidas ou se estiver presente uma perturbação que vá além dos sintomas ligeiros de ansiedade, deve ser iniciado o mais rapidamente possível um tratamento específico da perturbação com um especialista designado para o efeito. O tratamento de escolha é a psicoterapia, sendo de longe a melhor evidência para a terapia cognitiva comportamental. Isto pode ocorrer individualmente ou em grupo. Os elementos centrais são a exposição com gestão de respostas, bem como procedimentos cognitivos para alterar pressupostos disfuncionais e – especialmente no caso de fobia social – para construir competências sociais. As diferentes formas de exposição utilizadas, dependendo do distúrbio de ansiedade, estão listadas no Quadro 3 . Na prática, uma abordagem graduada com um aumento gradual da gravidade da situação com base numa hierarquia de medo individual previamente estabelecida provou ser bem sucedida.

No caso de perturbações complexas, outros métodos de terapia cognitiva-comportamental e a incorporação de elementos sistémicos e/ou psicodinâmicos também desempenham um papel importante. A escolha da abordagem é feita individualmente com base numa análise cuidadosa das causas, desencadeando e mantendo condições para a sintomatologia da ansiedade e, se necessário, dependendo das comorbidades.

A terapia medicamentosa para distúrbios de ansiedade deve ser considerada se o paciente estiver gravemente debilitado e a terapia cognitiva comportamental por si só não tiver produzido o efeito desejado. Além disso, os seguintes factores, entre outros, desempenham um papel na prática, que pode falar a favor da terapia medicamentosa [7]:

• Sintomas de ansiedade graves que impedem a psicoterapia específica (muito pouca vontade de correr riscos; exigências excessivas para assistir a consultas regulares)
• Presença de depressão comorbida grave
• Preferência dos pacientes
• Contra-indicações para a terapia de exposição (por exemplo, devido a insuficiência cardíaca)
• Atravessar o tempo de espera até à psicoterapia específica.

Em primeiro lugar, os antidepressivos são considerados, com as melhores provas para muitos inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs), inibidores selectivos de recaptação de serotonina-norepinefrina (SSNRIs) e tricíclicos [8]. As benzodiazepinas só devem – entre outras coisas devido ao risco de dependência – ser dadas por um curto período de tempo numa “emergência de ansiedade” quando não é suficiente uma conversa médica calma. Uma outra indicação ocasionalmente existe no caso de ansiedade/ansiedade inicialmente desencadeada ou intensificada por antidepressivos, que podem ser reduzidos por benzodiazepinas.

Tendo especialmente em conta os efeitos a longo prazo, o tratamento medicamentoso deve ser sempre combinado com terapia cognitiva comportamental para assegurar o sucesso terapêutico mesmo após a descontinuação gradual da medicação.

Prof. Dr. Med. Michael Rufer

Literatura:

1. Weidt S, et al: O meu paciente tem ansiedade – o que se segue? Praxis 2012; 101: 523-530.
2. Brühl AB, et al: Correlatos neurais de processamento de emoções gerais alteradas em distúrbios de ansiedade social. Resina Cerebral 2011; 1378: 72-83.
3. Etkin A, et al: neuroimagem funcional da ansiedade: uma meta-análise do processamento emocional em TEPT, distúrbio de ansiedade social, e fobia específica. Am J Psychiatry 2007; 164: 1476-1488.
4. Quide Y, et al.: Diferenças entre os efeitos dos tratamentos psicológicos versus farmacológicos sobre as alterações cerebrais funcionais e morfológicas nas perturbações de ansiedade e nas grandes perturbações depressivas: uma revisão sistemática. Neurosci Biobehav Rev 2012; 36: 626-644.
5. Aceto L, et al: Ansiedade e distúrbios de pânico. Praxis 2009; 98: 59-65.
6. Rufer M, et al: Mais forte do que o medo. Um guia para pessoas com ansiedade e distúrbios de pânico. Berna: Huber; 2010.
7. Rufer M, et al.: Combinação de psicoterapia e farmacoterapia para distúrbios de ansiedade: Existem efeitos aditivos? Estado da investigação e recomendações práticas. Swiss Journal of Psychiatry & Neurology 2006; 3: 30-34.
8. Keck ME, et al: O tratamento das perturbações de ansiedade. Parte 1: Pânico, agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada, fobia social, fobias específicas. Swiss Medical Forum 2011; 11: 558-566.

InFo Neurologia & Psiquiatria 2014; 12(5): 21-24