Uma nova extrapolação do estudo ARUBA mostra que a vantagem da terapia medicamentosa simples sobre a intervenção em pacientes com malformações arteriovenosas assintomáticas pode durar muito mais tempo do que se pensava inicialmente.
(ag) As malformações arteriovenosas cerebrais (MVA) costumavam ser diagnosticadas principalmente após uma hemorragia cerebral, uma vez que esta é uma das complicações mais importantes. Devido ao progresso das técnicas de imagem, hoje em dia deparamo-nos com cada vez mais lesões aleatórias ou que ocorrem de forma aleatória. no caso de uma ressonância magnética ou tomografia computorizada para AVM realizada por outras razões. Coloca-se então a questão de saber se as malformações assintomáticas devem ser tratadas preventivamente. Por fim, comportam um risco elevado de hemorragia cerebral (segundo estudos retrospectivos, o risco anual de hemorragia é de até 4%). As intervenções possíveis são cirurgia (ressecção), tratamento por meio de um cateter (embolização) ou radioterapia. Isto é para reduzir o risco de hemorragia. No entanto, estes procedimentos são muito difíceis e arriscados.
Num estudo aleatório e não cego, o chamado Julgamento ARUBA [1], publicado no Lancet, o objectivo era comparar o benefício da terapia medicamentosa apenas com o do tratamento intervencionista mais medicamentoso. A intervenção poderia incluir neurocirurgia, embolização ou radioterapia estereotáxica, isolada ou combinada. O tratamento farmacológico foi baseado nos sintomas neurológicos e só foi utilizado quando necessário.
O primeiro paciente foi incluído no estudo em Abril de 2007. Em meados de Abril de 2013, a ARUBA foi parada pelo patrocinador, o Instituto Nacional das Doenças Neurológicas e do Acidente Vascular Cerebral. Neste momento, 223 dos 400 pacientes planeados já tinham sido incluídos no estudo. Uma análise provisória tinha mostrado que a terapia medicamentosa por si só era claramente superior às intervenções. Havia uma diferença inequívoca no ponto final primário do estudo (risco de morte ou AVC): O braço farmacológico tinha um risco significativamente menor de tais eventos em comparação com o braço de intervenção.
Modelo hipotético mostra possíveis resultados a longo prazo
O Prof. Michael K. Parides, MD, Nova Iorque, apresentou dados de acompanhamento extrapolados na Conferência Europeia do AVC deste ano. O seguimento dos 223 incluiu doentes com uma média de 33 meses. Após o fim do estudo em 2013, os líderes do estudo decidiram acompanhar os pacientes durante mais cinco anos. Isto não foi menos importante porque muitos notaram que estava na natureza das intervenções ser sempre mais arriscado a curto prazo, mas que o benefício a longo prazo poderia, portanto, ser tão bom como a medicação por si só ou ainda maior. O período de observação inicialmente previsto não foi suficiente para declarações conclusivas. “Esta é uma objecção bem fundamentada”, diz o perito.
Entretanto, até que os dados do seguimento prolongado possam ser avaliados, o Prof. Parides e os seus colegas estavam preocupados em criar um modelo de cálculo que previsse o benefício de uma terapia puramente baseada em drogas durante um período de tempo mais longo. As suas projecções baseiam-se nos dois pressupostos seguintes:
- Ele extrapolou os dados de risco da terapia medicamentosa comprovados pelo estudo para eventos futuros. Ao fazê-lo, ele assumiu um risco constante. Isto baseia-se no pressuposto de que os valores observados são exactos e representativos de um curso natural posterior.
- Para o outro grupo, o braço de intervenção, ele levantou a hipótese de que não ocorreriam novos eventos após o fim do estudo (o que é claramente benéfico para este braço).
Este modelo pode ser utilizado para determinar quanto tempo leva a obter o mesmo benefício no braço de intervenção que no braço extrapolado da droga.
O que saiu?
“Os dados do seguimento da ARUBA são limitados. Contudo, se seguirmos as nossas extrapolações, torna-se bastante claro que a vantagem da terapia medicamentosa pura sobre a intervenção se mantém durante muito tempo – provavelmente, pelo menos os nossos dados mostram, ao longo de 12-30 anos. Durante todo este tempo, mesmo que não tenham sido assumidos novos eventos, a intervenção continua a ser inferior à terapia medicamentosa. Só depois de 20 anos é que os dois braços se tocam. Se assumirmos que o braço de intervenção foi muito favorecido nos nossos cálculos – porque é claro que também haverá tais eventos neste grupo – então, para nos mantermos realistas, podemos somar mais uns bons dez anos”, disse o orador. Também no futuro, a indicação para uma intervenção terá, portanto, de ser feita com muito cuidado, de acordo com o princípio “menos é mais”.
Fonte: 23ª Conferência Europeia do AVC, 6-9 de Maio de 2014, Nice
Literatura:
- Mohr JP, et al: Gestão médica com ou sem terapia interventiva para malformações arteriovenosas do cérebro não interrompidas (ARUBA): um ensaio multicêntrico, não cego e aleatório. Lancet 2014; 383(9917): 614-621.
CARDIOVASC 2014; 13(4): 21-22
