A terapia da enxaqueca

A enxaqueca é uma das doenças neurológicas mais comuns, com uma prevalência global estimada em 14-15%. A prevalência mais elevada situa-se entre os 35 e os 39 anos de idade e as mulheres são mais frequentemente afectadas do que os homens. O diagnóstico da enxaqueca baseia-se essencialmente em critérios clínicos e na história clínica do doente. Até à data, não existem biomarcadores específicos da doença, pelo que a exclusão de uma causa secundária de cefaleia é crucial para o diagnóstico e está incluída nos critérios principais.

A enxaqueca é uma das doenças neurológicas mais comuns, com uma prevalência global estimada em 14-15% [1]. A prevalência mais elevada situa-se entre os 35 e os 39 anos de idade e as mulheres são mais frequentemente afectadas do que os homens [2].

O diagnóstico da enxaqueca baseia-se essencialmente em critérios clínicos e na história clínica do doente. Até à data, não existem biomarcadores específicos da doença, razão pela qual a exclusão de uma causa secundária de cefaleia é crucial para o diagnóstico e está incluída nos critérios principais [3].

São necessários cinco ataques para o diagnóstico de enxaqueca sem aura, dois ataques para a enxaqueca com aura, bem como as características necessárias definidas pela Sociedade Internacional de Cefaleias (critérios ICHD-3) (Tab. 1). Também é feita uma distinção entre enxaqueca episódica com e sem aura e enxaqueca crónica com e sem aura. Note-se que estes critérios foram desenvolvidos, entre outras coisas, para a investigação científica. Isto significa que é dada especial ênfase a um elevado nível de especificidade dos critérios. Em contrapartida, é fundamental para a prática clínica quotidiana não negligenciar nenhum diagnóstico. Nas situações em que um dos critérios exigidos relativamente à duração, ao carácter da dor e aos sintomas acompanhantes não é cumprido, pode ser feito um diagnóstico de enxaqueca provável, desde que não preencha os critérios de outra perturbação de cefaleia (Tabela 1).

Os sinais de alerta de cefaleias, conhecidos pelos acrónimos SNOOP4 [4] (Tabela 2) e SNOOP10 [5], são utilizados como auxiliares clínicos para melhor diferenciar as causas secundárias de cefaleias. A lista SNOOP10 de sinais vermelhos e cor de laranja é uma extensão da lista SNOOP4, que acrescentou outros sintomas que podem indicar uma causa secundária de cefaleia (gravidez e aleitamento, dor ocular com sintomas autonómicos, início da cefaleia após um traumatismo, uso excessivo de analgésicos ou início após o início de um novo medicamento). Se se suspeitar de uma perturbação secundária de cefaleias, devem ser avaliados outros exames laboratoriais e imagiológicos cranianos (de preferência uma ressonância magnética).

Deve ser encaminhado para um especialista em neurologia se houver incerteza quanto ao diagnóstico, se o tratamento for difícil ou se existirem comorbilidades relevantes que restrinjam a escolha das terapêuticas.

Terapia

Para além da escolha do medicamento e da informação sobre os seus efeitos secundários, os factores decisivos no tratamento da enxaqueca incluem a tomada em consideração das preferências e dos desejos do doente, a definição de objectivos realistas, o reconhecimento dos factores desencadeantes (por exemplo, jejum, menstruação) e a informação do doente sobre o risco de utilização excessiva de medicamentos.

Um objetivo terapêutico realista não é curar a enxaqueca, mas antes reduzir a frequência, a gravidade e a duração das crises de enxaqueca e as restrições associadas, de modo a que o doente possa recuperar a sua capacidade de funcionar na vida quotidiana ou profissional.

A terapia da enxaqueca pode ser dividida em três grupos:

1. Terapia medicamentosa aguda
2. Profilaxia medicamentosa
3. terapia não farmacológica

Terapia medicamentosa aguda

O objetivo da terapia medicamentosa aguda é conseguir um alívio rápido e duradouro da dor. Nos ensaios de medicamentos para o tratamento agudo da enxaqueca, é frequentemente avaliada a proporção de doentes que não sentem dor 2 horas após a toma do medicamento [6]. O tratamento agudo deve ser efectuado no início da fase da cefaleia, quando esta ainda é ligeira [7].

As cefaleias recorrentes ocorrem quando, após o alívio inicial ou a libertação da dor, uma cefaleia moderada a grave reaparece no espaço de 24 horas [8]. Nestes casos, é preferível um medicamento de ação prolongada.

A maioria dos doentes já tem experiência com os AINEs e analgésicos clássicos [7]. Estes incluem preparações como o diclofenac, o ibuprofeno e o ácido acetilsalicílico, o metamizol ou o naproxeno (Separador. 3, Recomendação terapêutica da Sociedade Suíça de Cefaleias 2021). Existem também preparações combinadas fixas com AAS, paracetamol e cafeína que demonstraram eficácia em estudos [9] (apenas estão disponíveis na Suíça preparações combinadas de paracetamol e cafeína). Deve ter em atenção que estes medicamentos devem ser tomados precocemente e em doses elevadas para que o ataque possa ser interrompido. O paracetamol isolado é menos eficaz contra a enxaqueca do que os AINE e é recomendado se os AINE não forem tolerados ou se existirem contra-indicações [7,9]. Os opióides não são recomendados no tratamento agudo da enxaqueca, uma vez que têm uma eficácia limitada e efeitos secundários como náuseas e vómitos, são potencialmente viciantes e podem levar rapidamente a uma utilização excessiva da medicação [9].

Recomenda-se a utilização de metoclopramida e domperidona para os sintomas acompanhantes da enxaqueca, as náuseas e os vómitos (quadro 3) . As ergotaminas já não estão disponíveis na Suíça e já não têm qualquer valor no tratamento agudo da enxaqueca devido ao seu perfil desfavorável de efeitos secundários (náuseas, vómitos, efeitos secundários cardiovasculares).

Triptanos

Os triptanos são o medicamento de eleição para as enxaquecas moderadas a graves que não respondem adequadamente aos AINEs ou analgésicos. No entanto, é de salientar que os próprios doentes determinam rapidamente se os seus ataques respondem aos AINEs ou aos analgésicos. Naturalmente, os triptanos também podem ser utilizados sem ter de experimentar previamente um AINE. É igualmente importante procurar uma utilização precoce numa dosagem adequada, se necessário também em combinação com um antiemético ou um AINE. Atualmente, existem sete triptanos diferentes (Separador. 4, Recomendação terapêutica da Sociedade Suíça de Cefaleias 2021).

Para além dos comprimidos, alguns triptanos estão também disponíveis sob a forma de sprays nasais ou injecções subcutâneas. No entanto, os doentes preferem tomar comprimidos [3]. Existem diferenças de preço, início de ação e duração da ação entre as preparações individuais (Quadro 4), que devem ser tidas em conta na prescrição. A maioria das preparações orais de triptanos faz efeito após 20-60 minutos [10]. O sumatriptano subcutâneo tem o início de ação mais rápido após dez minutos [11], mas o frovatriptano e o naratriptano têm um início de ação mais lento (até quatro horas) [12], mas ao mesmo tempo uma duração de ação mais longa, razão pela qual são frequentemente utilizados para as cefaleias recorrentes, também em combinação com um AINE de ação rápida [9].

A injeção subcutânea tem o início de ação mais rápido (cerca de dez minutos) e é também a mais eficaz [10]. A utilização de uma injeção pode ser considerada em doentes cujas enxaquecas atingem rapidamente o pico da dor ou que acordam de manhã com uma enxaqueca avançada e/ou que sofrem de sintomas acompanhantes graves.
ptómenos (náuseas/emese). Em alternativa, pode também ser utilizado o spray nasal, que tem um início de ação ligeiramente mais tardio do que a seringa [13]. O eletriptano e o rizatriptano têm o início de ação mais rápido dos comprimidos (cerca de 30 minutos) [9]. O triptano deve ser tomado no início da fase de cefaleia, mas não durante a aura, uma vez que não foi demonstrada qualquer eficácia nesta fase, nem mesmo contra a aura [3].

Se o efeito for insuficiente/ausente, pode tomar uma segunda dose após 2-4 horas (consoante a preparação). Se a dor de cabeça não melhorar, na próxima crise de enxaqueca pode ser combinado com um AINE. Se um triptano não funcionar, recomenda-se que mude para outro triptano após três tentativas sem sucesso. Em alternativa, pode também mudar para a aplicação subcutânea ou nasal. Curiosamente, cerca de 30% dos doentes não respondem aos triptanos [14]. Os doentes devem ser informados de que não devem combinar diferentes triptanos durante a mesma crise de enxaqueca. Além disso, a utilização de triptanos deve ser limitada a menos de dez dias por mês, a fim de evitar o risco de cefaleia por uso excessivo de medicamentos.

Efeitos secundários, contra-indicações e precauções

Os efeitos secundários comuns dos triptanos são uma sensação de aperto na região do pescoço e do peito, sonolência, parestesia, tonturas, cansaço e rubor [3,9,15]. O almotriptano e o naratriptano foram associados ao menor número de efeitos secundários nas meta-análises [16]. Os doentes com doença cardíaca coronária, angina de peito, hipertensão não controlada, doença arterial oclusiva periférica, após um ataque cardíaco, um ataque isquémico transitório ou um enfarte cerebral não devem utilizar triptanos [9].

Os triptanos não devem ser utilizados na enxaqueca hemiplégica e na enxaqueca com aura do tronco cerebral. A hipótese subjacente é que os sintomas neurológicos nestas duas formas de enxaqueca estão associados à vasoconstrição cerebral, que pode ser exacerbada pela administração de triptanos, aumentando o risco de enfarte da enxaqueca [17]. No entanto, os estudos retrospectivos ainda não conseguiram confirmar esta teoria [18].

De acordo com a opinião de peritos, o risco de síndrome da serotonina com triptanos em combinação com um inibidor da recaptação da serotonina (SSRI) ou um inibidor da recaptação da serotonina-noradrenalina (SNRI) é considerado baixo [9].

Novos medicamentos

Ditane e Gepante são a nova geração de medicamentos para o tratamento agudo da enxaqueca. O lasmiditan é um agonista seletivo do recetor 5-HT1F da serotonina e, ao contrário dos triptanos, não tem efeito vasoconstritor, pelo que pode ser utilizado em doentes com factores de risco cardiovascular [19–22]. O Gepante, as chamadas pequenas moléculas, que incluem o Atogepant, o Ubrogepant e o Rimegepant [23,24], são antagonistas de segunda geração dos receptores CGRP. Entre estes, o Rimegepant foi recentemente autorizado na Suíça, embora a situação em termos de reembolso e o seu significado no panorama terapêutico estejam ainda por determinar.

Status migraenosus

De acordo com os critérios da ICHD-3, o estado de enxaqueca é uma crise de enxaqueca que dura mais de 72 horas e conduz a uma incapacidade grave. Na maioria dos casos, os doentes não conseguiram obter qualquer melhoria relevante dos sintomas com uma terapêutica oral aguda. De acordo com o consenso dos especialistas, os corticosteróides são recomendados para o tratamento do estado migratório [25], por exemplo, 100 mg de Spiricort p.o. durante três dias.

Profilaxia medicamentosa

O objetivo da profilaxia medicamentosa é reduzir a frequência, a duração e a gravidade das crises de enxaqueca [9]. Além disso, a profilaxia medicamentosa pode melhorar a resposta à terapêutica aguda [26].

A indicação para a profilaxia medicamentosa baseia-se na frequência dos ataques, na redução da qualidade de vida e no risco de utilização excessiva da medicação (Fig. 1) [9]. Existem ainda outros critérios não baseados em evidências (Visão Geral 1) . Antes de iniciar a profilaxia medicamentosa, os doentes devem ser informados sobre o objetivo e a duração dessa terapia, as opções possíveis e os seus efeitos secundários. É igualmente importante indicar o horizonte temporal, uma vez que a maior parte da profilaxia medicamentosa não funciona imediatamente devido à fase de dosagem necessária, mas apenas algumas semanas a meses mais tarde [7]. As comorbilidades também devem ser registadas previamente (por exemplo, hipertensão arterial, perturbação depressiva), que podem ter um papel na escolha da medicação.

A profilaxia medicamentosa é normalmente considerada eficaz se for alcançada uma redução de 50% no número de dias de enxaqueca [9,26], uma redução relevante na duração e gravidade das crises ou uma melhor resposta à terapêutica medicamentosa aguda [4]. Aplicam-se directrizes especiais à avaliação da eficácia dos anticorpos CGRP no contexto da extensão de uma aprovação de custos. No entanto, em última análise, as impressões pessoais dos doentes também devem ser questionadas, uma vez que são eles que estão em melhor posição para avaliar os benefícios.

A fim de reduzir a ocorrência de efeitos secundários, recomenda-se que comece com a dose mais baixa possível do medicamento e que a aumente a cada 1-2 semanas até atingir a dose alvo ou a dose mínima tolerada [4]. A eficácia é avaliada após um período de tratamento de dois meses com a dose-alvo ou a dose tolerada. A eficácia dos anticorpos (receptores) CGRP deve ser avaliada após 3 e 6 meses, enquanto o tratamento com toxina botulínica A deve ser avaliado após 6-9 meses, ou seja, após três sessões de tratamento [7].

A resposta à terapêutica deve ser documentada, pelo menos, através de um diário de cefaleias, no qual os doentes registam também a intensidade da cefaleia e a toma de medicação aguda. No caso da profilaxia oral tradicional, pode ser avaliada uma interrupção da terapêutica após um período de terapêutica bem sucedido de 6-12 meses (recomendação terapêutica da Sociedade Suíça de Cefaleias 2021, [7]).

O quadro 5 apresenta os medicamentos para os quais existe um elevado nível de evidência científica [9]. Além disso, existem outros medicamentos utilizados como profilaxia, que têm um nível de evidência mais baixo [9]:

• Inibidor da recaptação da serotonina-noradrenalina (SNRI): venlafaxina (75-150 mg/dia), duloxetina (30-60 mg/dia)
• Medicamentos para a tensão arterial: Lisinopril (20 mg/dia) [27], Candesartan (8-16 mg/dia) [28]
• Magnésio (20-25 mmol/dia) [9]

No caso dos beta-bloqueadores propanolol e metoprolol, do antagonista do cálcio flunarizina e dos fármacos supressores das convulsões topiramato e ácido valpróico (off label e programa de prevenção da gravidez), bem como do antidepressivo tricíclico amitriptilina, a eficácia está bem documentada em estudos controlados ou existem boas provas científicas [9]. São considerados terapêutica de primeira linha na profilaxia medicamentosa da enxaqueca. A toxina botulínica A foi recentemente autorizada para a enxaqueca crónica [29,30]; a questão do reembolso está ainda em aberto.

Os profilácticos orais tradicionais não foram desenvolvidos especificamente para a enxaqueca e não é invulgar sentir efeitos secundários limitantes, por vezes mesmo antes de se atingir a dose-alvo. A escolha da preparação depende da eficácia, da preferência do doente, do perfil de efeitos secundários e das comorbilidades [26]. Num doente com humor depressivo e dificuldade em adormecer, por exemplo, a amitriptilina deve ser considerada como profilaxia, uma vez que o efeito secundário do cansaço pode ser utilizado como um efeito secundário positivo contra a dificuldade em adormecer. Por outro lado, num doente com excesso de peso, o topiramato deve ser discutido como profilaxia, o que pode causar perda de peso como um potencial efeito secundário. O valproato é teratogénico, pelo que não deve ser utilizado em mulheres em idade fértil.

Anticorpos CGRP (recetor)

Desde há alguns anos, os anticorpos monoclonais contra o recetor de CGRP ou contra o CGRP estão disponíveis como terapia de segunda linha, cuja eficácia na profilaxia da enxaqueca foi demonstrada em vários estudos [31–38] (Quadro 6). Na Suíça, a prescrição de anticorpos monoclonais está sujeita a uma limitação:

• O medicamento só pode ser prescrito por um especialista em neurologia.
• Presença de enxaqueca crónica (>15 dias de dor de cabeça, incluindo pelo menos oito dias de enxaqueca, durante os últimos três meses) ou enxaqueca episódica de alta frequência (pelo menos oito dias de enxaqueca nos últimos três meses).
• Terapêutica sem êxito com pelo menos duas terapêuticas profilácticas de primeira linha durante três meses ou ocorrência de efeitos secundários relevantes com pelo menos duas terapêuticas profilácticas de primeira linha ou presença de contra-indicações para todas as terapêuticas de primeira linha.

Após um ano de terapia, é necessário efetuar uma pausa na terapia. Se o doente tiver uma recaída durante este período nos seis meses seguintes (oito dias de enxaqueca num período de 30 dias), pode apresentar um novo pedido de terapia de um ano.

Efeitos secundários e precauções

Os anticorpos CGRP são geralmente bem tolerados. Os efeitos secundários mais comuns são dor localizada, comichão e inflamação na zona dos locais de injeção, bem como obstipação.

As contra-indicações são a hipersensibilidade à substância ou a outros ingredientes [9]. Os anticorpos (receptores) CGRP não devem ser utilizados durante a gravidez [9]. Recomenda-se igualmente precaução em doentes com síndroma de Raynaud e hipertensão arterial co-mórbidas. Os estudos de autorização excluíram, na sua maioria, os doentes com mais de 65 anos da participação no estudo, pelo que a segurança neste grupo ainda não foi comprovada e há que aguardar os estudos no mundo real.

Terapia não-droga

A terapia não medicamentosa inclui medidas que podem ser tomadas durante o ataque e também como profilaxia. Os doentes relutantes em submeter-se à terapêutica medicamentosa podem começar com medidas não medicamentosas. Ao mesmo tempo, estas medidas são também recomendadas em complemento e em paralelo com a terapia medicamentosa para as enxaquecas.

Muitas vezes pode ajudar se identificar potenciais factores desencadeantes e tentar evitá-los ou tratá-los. Por exemplo, recomendamos medidas comportamentais, tais como refeições regulares (evitando o jejum), tratamento de eventuais perturbações do sono, atividade física regular (especialmente desportos de resistência) [39] e aprendizagem de estratégias para melhor gerir ou reduzir o stress.

Os métodos de relaxamento, como o relaxamento muscular progressivo de Jacobson, em que grupos musculares específicos são tensionados e relaxados, baseiam-se no pressuposto fundamental de que os doentes com enxaqueca têm uma ativação autonómica aumentada, que pode ser reduzida através de exercícios de relaxamento sistemáticos [40].

Os métodos de biofeedback são intervenções terapêuticas que utilizam a tecnologia para registar as funções fisiológicas ou autonómicas que, de outra forma, não são conscientemente percebidas e, em seguida, fornecem feedback visual e/ou acústico e influenciam-nas na direção desejada em sessões de treino [41]. Isto pode levar a uma melhor regulação da tensão e do relaxamento.

Ambos os métodos, bem como a terapia cognitivo-comportamental, são recomendados pelas sociedades suíça e alemã de cefaleias para a prevenção das enxaquecas. As meta-análises comprovaram a eficácia destes procedimentos. A eficácia é comparável [42].

A neuroestimulação não invasiva do nervo trigémeo e do nervo vago também faz parte das opções de tratamento não medicamentoso da enxaqueca. A estimulação externa do nervo trigémeo do nervo supraorbital e do nervo troclear (neuroestimulação transcutânea supraorbital) utilizando um pequeno dispositivo (Cefaly) demonstrou eficácia no tratamento agudo e na profilaxia da enxaqueca [43,44]. De acordo com o fabricante, o dispositivo pode ser testado durante um mês após a compra e, se não tiver qualquer efeito, pode também ser devolvido.

O dispositivo Gamma Core estimula o nervo vago na zona do pescoço (estimulação transcutânea não invasiva do nervo vago). Os estudos aleatórios controlados por placebo realizados para este efeito não conseguiram demonstrar qualquer diferença significativa na redução dos dias mensais de enxaqueca [45,46], razão pela qual, na prática, apenas o utilizamos em casos individuais.

Existem revisões da acupunctura [47] que avaliam a sua utilização como uma opção eficaz tanto para a terapia aguda como para a profilaxia. No entanto, a qualidade dos estudos individuais é fraca, pelo que não é possível fazer uma recomendação clara [9]. A figura 1 mostra novamente o procedimento relativo à profilaxia medicamentosa da enxaqueca.

Tratamento da enxaqueca menstrual

A profilaxia a curto prazo pode ser utilizada para a enxaqueca menstrual com/sem aura. A enxaqueca menstrual é definida de acordo com os critérios da ICHD-3 como Ataques de enxaqueca com/sem aura que começam nos dias 1 ± 2 (ou seja, dias -2 a +3) da menstruação em pelo menos dois de três ciclos menstruais e em nenhum outro momento do ciclo. Pode ser utilizada a profilaxia a curto prazo através da toma de naproxeno 2× 500 mg e/ou um triptano de ação prolongada (frovatriptano ou naratriptano) dois dias antes do início da menstruação, durante um total de cinco dias [9].

Tratamento da enxaqueca durante a gravidez

Durante a gravidez, especialmente no 2. e No terceiro trimestre, o número de crises de enxaqueca diminui para a maioria das mulheres [48,49]. Após o parto, mais de metade das mães volta a sofrer um aumento das crises de enxaqueca, o que também pode ser parcialmente atribuído a factores desencadeantes adicionais, como a falta de sono e o stress [48].

Muitos medicamentos utilizados para tratar as enxaquecas não podem ser tomados durante a gravidez. Isto deve-se ao facto de as mulheres grávidas serem geralmente excluídas dos estudos de aprovação controlados e aleatórios. Além disso, está mesmo provado que alguns medicamentos aumentam o risco de perturbações do desenvolvimento fetal e/ou malformações ou abortos prematuros [50]. A maioria dos dados sobre a segurança da terapêutica medicamentosa durante a gravidez e a amamentação provém de estudos observacionais, com todos os seus pontos fortes e fracos.

As crises de enxaqueca durante a gravidez devem, se possível, ser tratadas principalmente com medidas não medicamentosas, como a proteção contra os estímulos, o repouso e os exercícios de relaxamento. No entanto, a utilização de medicamentos pode ser necessária em caso de crises graves de enxaqueca. Os medicamentos autorizados para este efeito devem ser utilizados durante o período mais curto possível, a fim de minimizar os riscos potenciais [50].

O paracetamol é geralmente o analgésico de eleição durante a gravidez. No entanto, dados recentes sugerem que a exposição intra-uterina ao paracetamol pode alterar o desenvolvimento fetal e aumentar o risco de perturbações do desenvolvimento neurológico, reprodutivas e urogenitais [51]. A utilização de paracetamol deve, por conseguinte, ser limitada a um período tão curto quanto possível.

Ao contrário das directrizes alemãs sobre cefaleias, na Suíça somos mais cautelosos quanto à utilização de AINE e triptanos durante a gravidez (recomendações terapêuticas da Sociedade Suíça de Cefaleias 2021) e recomendamos a utilização de paracetamol como medicamento de eleição, com a reserva acima referida. Os AINEs, como o ibuprofeno e o ácido acetilsalicílico, não devem ser tomados, especialmente no terceiro trimestre, devido ao risco de aborto espontâneo e de encerramento prematuro do canal arterial botalli [50]. Não existem provas, em vários estudos de coorte e de registo, de que os triptanos provoquem malformações fetais ou complicações na gravidez [9,50]. A maioria dos dados disponíveis diz respeito ao sumatriptano, razão pela qual a utilização deste medicamento em crises graves de enxaqueca pode ser discutida em casos individuais [9].

A maioria dos medicamentos profilácticos está contra-indicada durante a gravidez e a amamentação e deve ser interrompida durante este período. Se a medicação profiláctica continuar a ser necessária de um ponto de vista médico, o propanolol [50], o metoprolol e a amitriptilina [9] seriam preparações possíveis, mas tais decisões devem ser tomadas em conjunto com o ginecologista responsável, com as precauções e o acompanhamento adequados.

Os anticorpos monoclonais contra o CGRP ou o recetor do CGRP não devem ser utilizados durante a gravidez e a amamentação. Devem ser interrompidos no início ou antes de uma gravidez planeada.

Período de lactação

A amamentação apresenta os mesmos problemas que a gravidez. Não existem dados suficientes sobre os aspectos de segurança, pelo que a recomendação de medidas essencialmente não-medicamentosas também se aplica neste caso.

A utilização breve de paracetamol e ibuprofeno é permitida em caso de crises graves de enxaqueca, uma vez que apenas pequenas quantidades destes medicamentos passam para o leite materno, o que significa que a amamentação não precisa de ser interrompida [50,52]. O eletriptano e o sumatriptano também são possíveis durante a amamentação. O propanolol e o magnésio podem ser utilizados como medicação profiláctica [50]. Todas as outras preparações não devem ser tomadas durante a amamentação.

Mensagens para levar para casa

• O diagnóstico da enxaqueca é efectuado clinicamente, utilizando os critérios da ICHD-3 e tendo em conta possíveis sinais de alerta.
• A terapêutica medicamentosa aguda para enxaquecas não tratadas consiste inicialmente em AINEs ou analgésicos. Os triptanos são o medicamento de eleição para uma resposta inadequada ou para crises de enxaqueca moderadas a graves.
• A profilaxia medicamentosa pode ser discutida no caso de 3 ou mais crises de enxaqueca por mês que levem a uma restrição relevante apesar de uma terapia aguda adequada.
• A amitriptilina, a flunarizina, o propanolol, o metoprolol e o topiramato são considerados terapêutica de primeira linha.
• O valproato é um medicamento não autorizado, mas a sua eficácia como profilaxia da enxaqueca está comprovada por um elevado nível de evidência.
• O topiramato e especialmente o valproato são teratogénicos e não devem ser utilizados em mulheres em idade fértil.
• Os anticorpos monoclonais CGRP (recetor) (erenumab, galcanezumab, fremanezumab, eptinezumab) e a toxina botulínica A (embora apenas aprovada para a enxaqueca crónica) são considerados terapêuticas de segunda linha para a profilaxia medicamentosa da enxaqueca.
• A terapia não medicamentosa (terapia comportamental, técnicas de relaxamento, biofeedback, neuroestimuladores) é recomendada para além da terapia medicamentosa para a enxaqueca.

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HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(3): 4-13