A imunoterapia personalizada está a caminho de substituir a quimioterapia no cancro do pulmão de primeira linha de células não pequenas. No entanto, isto só funciona para cada segundo paciente. Quimioterapia vs. imuno-oncologia – quem vencerá a corrida no futuro?
Já hoje, cerca de 50% dos pacientes com NSCLC já não são tratados com quimioterapia de primeira linha padrão, mas recebem terapia orientada com pembrolizumab. A introdução da imunoterapia de primeira linha é considerada um grande avanço no tratamento do cancro do pulmão. O uso de pembrolizumab aumentou a sobrevida mediana sem progressão (mPFS) dos pacientes em 4,3 meses para 10,3 vs. 6 meses com quimioterapia. O ensaio central KEYNOTE-024 também mostrou que a sobrevivência global aumentou para 30 meses com pembrolizumab em comparação com 14,2 meses com quimioterapia.
No entanto, é de notar que o efeito do pembrolizumab no cancro do pulmão de primeira linha depende do estatuto PD-L1. Enquanto os pacientes com mais de 50% de células tumorais PD-L1 positivas beneficiaram de pembrolizumabe de primeira linha, os pacientes com menos de 50% de células PD-L1 positivas ainda têm mais probabilidades de beneficiar da quimioterapia de primeira linha.
Terapias combinadas actuais em teste
Após estes primeiros sucessos notáveis da imunoterapia, é interessante para o futuro ver se as terapias combinadas, incluindo um agente imunoterapêutico, podem aumentar ainda mais os efeitos ou tornar a imunoterapia igualmente acessível a pessoas com expressão insuficiente de PD-L1. No ensaio KEYNOTE-021, por exemplo, a combinação de pembrolizumab e quimioterapia provou ser superior à quimioterapia apenas, aumentando a sobrevivência sem progressão em 4,1 meses. No ensaio IMpower-150, por outro lado, foi investigada a interacção da quimioterapia mais a imunoterapia e o inibidor de angiogénese, o que acabou por resultar numa vantagem na sobrevivência sem progressão de até 8,3 meses para os pacientes, em comparação com a quimioterapia apenas. Igualmente promissora parece ser a combinação de duas imunoterapêuticas – nivolumab e ipilimumab – e isto é independente do estatuto PD-L1 dos pacientes, como o actual estudo CheckMate-012 demonstrou.
O objectivo a médio prazo é claro a partir destes diferentes esforços: a quimioterapia deve recuar mais no regime de tratamento do NSCLC ou mesmo ser utilizada em combinação com a imunoterapia. A esperança dos oncologistas é poder abandonar completamente a quimioterapia extremamente tóxica mais cedo do que mais tarde – pelo menos na terapia de primeira linha do cancro do pulmão.
A idade do paciente é importante
Com o uso da imunoterapia, porém, surge outra questão: Que papel desempenha a idade de um paciente na decisão terapêutica? Isto não é muito trivial, porque os pacientes mais velhos com mais de 65 anos passam por toda uma série de mudanças fisiológicas, incluindo o processo da chamada senescência imunitária. Se o sistema imunitário diminui naturalmente de actividade na velhice, levanta-se a questão de saber se a imunoterapia para pacientes mais velhos pode ser bem sucedida.
A quimioterapia como abordagem de tratamento sistémico já foi muito bem investigada em pacientes mais velhos do NSCLC e as suas provas têm sido suficientemente fundamentadas por estudos. Para a imunoterapia, por outro lado, a situação dos dados é ainda insuficiente. No entanto, alguns estudos indicaram que os pacientes mais velhos >75 anos não tinham qualquer vantagem de sobrevivência mensurável e, portanto, não beneficiavam de imunoterapia. Por conseguinte, até novo aviso, a recomendação é que se ofereça quimioterapia principalmente a pessoas idosas acima dos 75 anos de idade e comparativamente menos deficientes. É muito pouco provável que os doentes desta faixa etária beneficiem de imunoterapia. No entanto, em última análise, a decisão terapêutica é tomada em conjunto pelo paciente e pelo médico.
Será que tudo compensa?
Os custos da imunoterapia com pembrolizumab são compensados por uma taxa de resposta de cerca de 20% e um ganho vitalício na população de doentes não seleccionados de cerca de três meses. A questão da relação custo-eficácia na primeira linha coloca-se. A consequência só pode ser sempre seleccionar os pacientes com antecedência de acordo com o respectivo estatuto PD-L1 e personalizar a terapia com base nisso. Neste caso, por exemplo, os pacientes beneficiam de uma sobrevida mais longa com uma qualidade de vida significativamente melhor em comparação com a quimioterapia.
Fonte: 33º Congresso Alemão sobre o Cancro, 21-24 de Fevereiro de 2018, Berlim
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2018; 6(2): 3
