A profundidade das queimaduras e a área queimada, bem como as doenças e lesões concomitantes, determinam a indicação de transferência para um centro de queimaduras graves. Queimaduras até ao grau 2a são tratadas de forma conservadora. Os princípios dos cuidados modernos com feridas húmidas devem ser aplicados. Os pensos de hidrofibra, em particular, têm-se revelado bem sucedidos. Queimaduras de grau 2b e superiores são geralmente tratadas cirurgicamente. As cicatrizes devem ser cuidadas e observadas ao longo da vida com pessoas externas adequadas. No caso de queimaduras extensivas ou queimaduras em partes expostas do corpo, é necessária uma terapia extensiva no sentido de apoio psicológico e reintegração social gradual.
Em primeiro lugar, algumas palavras sobre a estrutura da pele. O manto de tecido mole epifascial da pele é constituído por epiderme, derme e subcutis. A fáscia separa o manto de tecido mole da pele das estruturas subfasciais tais como músculos, ossos e, se aplicável, vísceras. A epiderme avascular renova-se em pessoas saudáveis aproximadamente a cada 28 dias. Os ferimentos que não atravessam a epiderme curam, portanto, sem cicatrizes. Para além dos queratinócitos, os melanócitos, que protegem a pele da radiação UV através da produção de melanina, são um componente importante da epiderme. A membrana da cave separa a epiderme da derme subjacente. Encontram-se aí numerosos tipos de células e apêndices cutâneos, que moldam essencialmente o carácter do manto de tecido mole da pele – por exemplo, suor e glândulas sebáceas, cujas secreções cuidam da pele e, devido ao valor pH ácido, representam uma barreira contra as bactérias. A subcutis varia em espessura dependendo da região do corpo e funciona como uma camada tampão.
Epidemiologia e etiologia
No nosso mundo ocidental, a maioria dos ferimentos por queimaduras ocorre no ambiente doméstico. As causas mais comuns em adultos são queimaduras por chama, seguidas de ferimentos por líquidos quentes, explosões e, por último, ferimentos eléctricos. Os escaldões acidentais são muito comuns nas crianças. Pense em água derramada ou numa garrafa de água quente com fugas. Além disso, o abuso de crianças deve ser sempre considerado no caso de crianças.
Terapia inicial
A própria termoregulação do corpo é perturbada nas vítimas de queimaduras. Por conseguinte, o arrefecimento agressivo, por exemplo, com unidades de arrefecimento, já não é recomendado. Existe um risco de danos adicionais devido à geada. A limpeza ou aplicação de exteriores ou a remoção de bolhas também deve ser evitada. A cobertura esterilizada das feridas e o transporte rápido para uma instalação médica adequada são centrais. Dependendo da extensão da queimadura, outras medidas como a terapia da dor e a substituição de fluidos devem ser iniciadas. Em caso de trauma de inalação adicional com insuficiência pulmonar progressiva, é indicada a intubação.
Quadro clínico
Para poder avaliar a extensão da queimadura e tomar as medidas certas, tanto o cálculo da superfície corporal queimada como uma avaliação da profundidade são necessários.
Embora a superfície corporal queimada ainda possa ser determinada relativamente bem através da regra de 9 (Fig. 1) , não é fácil distinguir entre diferentes profundidades de queimadura. Especialmente a distinção entre grau 2a e 2b é um desafio. Contudo, esta distinção é eminentemente importante, uma vez que tem consequências terapêuticas cruciais. Uma queimadura de tipo 2a pode geralmente ser gerida de forma conservadora, enquanto que uma queimadura de tipo 2b requer normalmente tratamento cirúrgico.
Expansão de profundidade
A expansão da profundidade resulta da temperatura de actuação e do tempo de exposição. As queimaduras de grau 1 e grau 2a são chamadas queimaduras superficiais. Os graus 2b, 3 e 4 são classificados como queimaduras profundas.
Para diferenciar entre combustão profunda e superficial, o chamado teste do compressor é útil. Uma compressa esterilizada é aplicada à ferida. Se o paciente sentir dor e não houver pêlos no corpo na compressa, presume-se que se trata de uma lesão superficial. Em contraste, a ausência de dor ou pêlos corporais remanescentes na compressa é considerada uma queimadura profunda.
Outro teste clínico é o teste da espátula. Pressionar uma espátula esterilizada no leito da ferida. Se ocorrer recapilarização, a lesão é superficial (teste de espátula positivo) – se não houver recapilarização, deve assumir-se uma lesão profunda (teste de espátula negativo).
A cor do tecido também ajuda a distinguir entre queimaduras superficiais e profundas. Tipicamente, as queimaduras superficiais parecem vermelhas e são húmidas. As feridas de queimaduras profundas tendem a ser amarelo-acastanhadas a esbranquiçadas e secas.
Graus de combustão
Grau 1: avermelhamento doloroso da pele, queimadura superficial com danos na epiderme a temperaturas superiores a 45°C. Exemplo clínico: queimadura solar.
Grau 2a: Queimadura superficial, danos na epiderme e camadas superficiais da derme. Apêndices de pele intactos, bolhas dolorosas. Leito húmido da ferida. A ser gerido de forma conservadora.
Grau 2b: Queimadura profunda, bolhas dolorosas, leito de ferida seca. Geralmente terapia cirúrgica, cicatrizante.
Grau 3: Danos profundos na pele com destruição da subcutis. Normalmente indolor devido à destruição dos nervos. Cinzento-branco, couro, base de ferida seca.
Grau 4: Ferida com queimadura. O defeito estende-se a estruturas subfasciais. Cuidados médicos intensivos necessários. Elaborar coberturas plásticas de defeitos necessárias. Amputação, se necessário (Fig. 2).
Área de superfície
A área de superfície da pele ferida é expressa como uma percentagem da superfície corporal (%KOF). Entre outras coisas, é utilizada a Regra de 9 de Wallace. Para as crianças, isto é modificado devido às diferentes proporções do corpo. A regra da palma da mão da pessoa lesionada é igual a 1% da sua superfície corporal. A área de superfície determinada é a base para calcular a necessidade de fluido, bem como um critério importante para decidir se o paciente precisa de ser transferido para um centro de queimaduras.
Critérios de transferência para um centro de queimados
Numerosos critérios tornam necessária uma transferência para um centro de queimados. Factores tais como a localização da queimadura, a extensão da queimadura (profundidade e área) e doenças ou lesões concomitantes desempenham um papel importante. As queimaduras graves põem a vida em risco. O choque e a ameaça de septicemia tornam inevitável o tratamento médico intensivo. As indicações para a transferência para um centro de queimados são:
- Suspeita de trauma de inalação
- Violações actuais
- Pacientes muito jovens ou mais velhos (<8 anos,
- >60 anos)
- Queimaduras no rosto/ pescoço, mãos, pés, região anogenital, axilas, na área das grandes articulações
- >20% de segundo grau de superfície corporal queimada
- >10% de superfície corporal queimada de terceiro grau
- Queimaduras a partir de 10% da superfície do corpo em crianças.
Terapia
A decisão sobre se o paciente necessita de terapia ambulatória, hospitalar, conservadora ou cirúrgica depende de vários factores e muitas vezes não pode ser tomada com certeza no início.
As queimaduras de primeiro grau não requerem tratamento hospitalar, desde que não haja outras lesões ou doenças concomitantes. As queimaduras de grau 2a- não requerem normalmente tratamento cirúrgico. Aí, é indicada uma terapia contemporânea de feridas húmidas. Os pacientes com queimaduras até 5% KOF podem ser tratados em regime ambulatório.
O tratamento analgésico suficiente e a clarificação do estado do tétano não devem ser esquecidos.
Terapia conservadora: Um grande número de pensos está agora disponível para o tratamento de queimaduras de grau 2a. O objectivo é um tratamento de feridas húmidas de fase adaptada. São utilizados géis anti-sépticos para feridas (por exemplo octenidina, poli-hexanida), alginatos, pensos de espuma ou hidrofibras com ou sem prata (Fig. 3) . Com algumas excepções, estes novos materiais de curativos tornam desnecessárias as mudanças diárias de curativos.
Terapia cirúrgica: Queimaduras de grau 2b ou superior devem ser tratadas cirurgicamente. O tecido necrótico é removido cirurgicamente. Isto priva as bactérias da base para a alimentação e da oportunidade de recuar e combater infecções e possível septicemia. Dependendo da profundidade da queimadura e da localização, estão disponíveis diferentes métodos de cobertura. Vale a pena mencionar o enxerto de pele de malha com espessura reduzida. Por razões cosméticas e devido à tendência para encolher, isto não é usado no rosto, mãos, pés e articulações demasiado grandes. São também utilizados substitutos aloplásticos da pele como Suprathel® e Matriderm®, assim como o xenoenoglicol para grandes queimaduras. Outros métodos de cobertura incluem técnicas de expansão da pele, por exemplo, de acordo com a Meek. Uma opção adicional é a substituição de pele autóloga usando queratinócitos.
Pós-tratamento
Um desafio não é apenas o tratamento da ferida da queimadura em si. O próprio paciente não é raramente severamente traumatizado. Isto requer cuidados psicológicos e medidas de reintegração social. Além disso, a fisioterapia e a terapia ocupacional são necessárias para evitar contraturas. O vestuário de compressão feito à medida contraria as cicatrizes e deve ser usado durante seis meses. Dependendo da gravidade da lesão, a pele requer cuidados para toda a vida. As glândulas sebáceas e sudoríparas que já não estão presentes permitem que a pele seque e não podem estabelecer um manto ácido protector. Se os melanócitos já não estiverem presentes, a cicatriz fica exposta à luz solar sem protecção. Os carcinomas cicatriciais intervalos não são invulgares. A cicatriz como expressão de tecido de substituição inferior necessita, portanto, de cuidados e atenção ao longo da vida.
Literatura:
- Pallua N, JFA baixo: lesões térmicas, eléctricas e químicas. In: Berger A, Hierner R (eds.): Cirurgia Plástica – Fundamentos, Princípios, Técnicas. Springer, Berlim, Heidelberg, Nova Iorque, Tóquio 2003.
Leitura adicional:
- Achauer BM, Sood R: Cirurgia de queimadura. Saunders, Philadelphia 2006.
- Barret-Nerin JP, Herndon DN: Princípios e prática da cirurgia de queimadura. 1ª ed. CRC Press 2004.
- Cuttle L, et al: A duração óptima e o atraso do tratamento de primeiros socorros para lesões de queimaduras profundas de espessura parcial. Queimaduras 2010; 36(5): 673-679.
- Herndon DN: Cuidados totais com queimaduras. Saunders Elsevier, Filadélfia 2012.
- Hettiaratchy S, Dziewulski P: ABC de queimaduras: fisiopatologia e tipos de queimaduras. BMJ 2004; 328(7453): 1427-1429.
- Jackson DM: O diagnóstico da profundidade da queima. Br J Surg 1953; 40(164): 588-596.
- Jeschke MG, et al: Manual de queimaduras. Vol. 1. Springer, Heidelberg 2012.
- Kamolz LP, Herndon DN, Jeschke MG: Queimaduras. Springer, Berlim, Heidelberg, Nova Iorque 2009.
- Latarjet L: A gestão da dor associada às trocas de curativos em pacientes com queimaduras. EWMA Journal 2002; 2(2): 5-9.
- Richardson, P Mustard L: A gestão da dor na unidade de queimaduras. Queimaduras 2009; 35(7): 921-936.
- Tobalem M, et al: Os primeiros socorros com água quente atrasam a progressão da queimadura e aumentam a sobrevivência da pele. J Plast Reconstruir Aesthet Surg 2013; 66(2): 260-266.
- Vogt MP: Prática de Cirurgia Plástica. Springer, Berlim 2011.
- Wolf SE, Herndon DN: Handbook of burn care (Vademecum). Landes Bioscience, Austin 1999.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(5): 11-15
