Numa entrevista com InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE, o Prof. Christoph Renner, MD, Onkozentrum Hirslanden, Zurique, discute os últimos avanços terapêuticos no campo do mieloma múltiplo. Ao fazê-lo, responde a perguntas como “Quem beneficia da nova aprovação da pomalidomida na Suíça e quão tolerável é a substância” ou “Que desenvolvimentos existem na primeira linha e na terapia de manutenção”?
Prof. Renner, quase nenhuma outra doença maligna fez progressos tão grandes nos últimos anos como o mieloma múltiplo. Perguntado em termos gerais: Que resultados são particularmente melhorados pelos “novos” medicamentos (talidomida, lenalidomida, bortezomibe, pomalidomida)?
Prof. Renner: Se olharmos para o período dos últimos 20-25 anos, do meu ponto de vista é especialmente a qualidade de vida do paciente que tem sido grandemente melhorada. No passado, quase não havia medicamentos disponíveis e a doença só era tratada numa fase tardia. Ainda se pode ver isto nos sistemas de classificação anteriores: Aí, foram utilizados os parâmetros de gravidade da doença e do hemograma, que hoje em dia já não seriam aceites, porque as pessoas já se encontram demasiado mal. O mais tardar no caso de recaídas, muitas vezes não se tinha qualquer opção.
Com as novas substâncias actualmente, é normalmente possível evitar danos graves e manter a qualidade de vida a um nível muito bom. A tolerância é geralmente boa. As novas substâncias não provocam os efeitos secundários da quimioterapia clássica. Por exemplo, a queda de cabelo e, portanto, um estigma pesado para o paciente pode ser evitado. E em última análise – como os dados de registo e estudo também mostram – também se vive mais tempo com esta doença. Assim, em resumo, com os novos medicamentos de hoje, tem uma melhor qualidade de vida durante um período de tempo mais longo. No entanto, não deve ficar por mencionar que a dada altura estes novos medicamentos normalmente já não “funcionam”, ou seja, o benefício já não é dado após um certo período de uso. O mieloma múltiplo permanece portanto, com poucas excepções, uma doença incurável. No entanto, como pode ser controlada durante muito tempo, algumas pessoas já falam de uma doença “crónica” que tem de ser tratada de novo e de novo a intervalos determinados e é assim mantida sob controlo.
A lenalidomida está a ser estudada em ensaios de fase III, tanto para formas recentemente diagnosticadas de mieloma múltiplo como em terapia de manutenção. Quais são os resultados mais importantes dos estudos e qual a sua relevância prática?
Até agora, a lenalidomida foi aprovada para recaída. Mas agora houve um estudo (FIRST) apresentado no ano passado no Congresso Americano de Hematologia que comparou a lenalidmóide na terapia de primeira linha para pacientes que não eram elegíveis para transplante com uma das possíveis quimioterapias de primeira linha. O problema com os estudos, evidentemente, é que as directrizes podem mudar durante o tempo em que são conduzidas e até ao momento da sua publicação. Assim, uma crítica ao estudo foi o braço de comparação algo desactualizado. Contudo, a lenalidomida melhorou a sobrevivência sem progressão ao longo de todo o tempo, mesmo quando continuou. A vantagem seria que isto lhe daria uma terapia de primeira linha sem quimioterapia. Além disso, é claro, os custos seriam também significativamente mais elevados do que no passado.
Na terapia de manutenção, para além do estudo positivo do grupo de estudo americano, houve também um estudo francês que mostrou que o tempo de recorrência da doença podia ser adiado muito significativamente sob lenalidomida, mas os pacientes não viviam mais tempo. Quando houve uma recaída, os pacientes responderam menos bem à terapia. Assim, em suma, a diferença na sobrevivência global não é significativa. É por isso que as autoridades reguladoras aqui ainda estão à espera de incluir a lenalidomida na terapia de manutenção.
A pomalidomida é aprovada nos EUA e na UE (e recentemente também na Suíça) para mieloma múltiplo recidivante/refractário. É indicado em combinações. O que há a dizer sobre os resultados da investigação nesta área?
A Pomalidomida foi aprovada para esta indicação na Suíça desde Junho de 2014 e tem estado obrigatoriamente segurada desde 1 de Agosto. Actualmente, existem duas substâncias mais recentes que têm uma resposta muito boa, uma é bortezomib e a outra é lenalidomida. Estes trabalhos durante um certo período de tempo com boa tolerância, mas a dada altura têm normalmente de ser interrompidos devido a novos efeitos secundários ou à falta de efeito. Isto leva muito mais tempo para os pacientes mais jovens com transplantes do que para os mais velhos, onde uma mudança pode tornar-se necessária após uma média de dois anos e meio a três anos. Até agora, ainda não tiveram muitas opções na terceira e quarta linhas. Havia, portanto, uma necessidade urgente de substâncias que ajudassem, mesmo nessa altura. Esta lacuna é agora preenchida pela pomalidomida, que é indicada em combinação com dexametasona para o tratamento do mieloma múltiplo recaído e refractário em doentes que receberam pelo menos duas terapias prévias (incluindo lenalidomida e bortezomibe) e que mostraram progressão até à última terapia. Isto duplica a sobrevivência sem progressão em relação à situação que tínhamos antes.
Quão bem tolerada é a combinação de pomalidomida e dexametasona de baixa dose?
É muito bem tolerado. Fadiga e fraqueza são por vezes um problema, a polineuropatia pré-existente pode agravar-se, alguns têm obstipação ou diarreia, mas é geralmente uma substância bem tolerada.
Que progressos práticos concretos a nova aprovação desta combinação (pomalidomida/dexametasona) trará na Suíça?
É sem dúvida um desenvolvimento importante, porque na prática quotidiana há estes pacientes que ainda precisam de uma alternativa após o bortezomib e a lenalidomida. Começa-se com bortezomib, depois talvez tenha uma polineuropatia ou uma falta de resposta e passa-se para lenalidmóide. Então, é preciso assumir que a dada altura também não haverá resposta à lenalidomida. Até agora, estes eram precisamente os pacientes em que se tinha de olhar atentamente para as alternativas que restavam. Portanto, já se está satisfeito se ainda se tiver uma opção terapêutica nesta população .
Qual é o padrão actual dos cuidados a prestar aos doentes mais idosos?
Em primeiro lugar, é claro, a questão de como definir “mais velho” e “jovem”. Os franceses amarraram isto bastante fortemente ao calendário: velho significa 65 anos ou mais. Esta é uma simplificação que certamente fica aquém das expectativas. Hoje em dia, ainda temos 70, por vezes até 74 anos de idade que estão em forma e, de acordo com os dados do estudo, beneficiam de um transplante reduzido. Isto ainda é feito de modo a conseguir a chamada consolidação (solidificação da resposta) após uma boa resposta aos novos medicamentos e também por vezes um intervalo sem terapia. Desta forma, a medicação eficaz pode ser adiada. Algumas pessoas pensaram que os novos medicamentos tornariam o transplante supérfluo, o que não parece ser até agora. Hoje em dia, as substâncias eficazes são combinadas, seguidas do transplante.
Que outros novos desenvolvimentos existem no campo da investigação do mieloma múltiplo?
Há muitas drogas novas a chegar num futuro próximo. Drogas com modos de acção completamente novos tornam o campo da investigação do mieloma múltiplo muito excitante. É gratificante que uma investigação tão intensiva esteja actualmente a ser levada a cabo aqui. Por exemplo, os anticorpos CD-38 representam possibilidades futuras atractivas devido à situação de estudo positiva (fase II-III).
Entrevista: Andreas Grossmann
InFo Oncologia & Hematologia 2014; 2(7): 22-24
