Como parte do Congresso KHM em Lucerna, foi dedicado um simpósio à hora do almoço ao tema das dores crónicas nas costas. Christoph Konrad, Chefe de Anestesia do Hospital Cantonal de Lucerna, e o Dr. med. Kai-Uwe Kern, Prática da Dor de Wiesbaden, relataram conceitos actuais de processamento e terapia da dor.
Como a dor surge e é percebida é enormemente complexa. O sistema sensorial está muito rapidamente ligado às emoções. Isto é demonstrado por uma interessante experiência psicológica com água gelada apresentada por Christoph Konrad: pessoas de teste com um parceiro exigente, bastante punitivo, duraram significativamente mais tempo no teste da água gelada do que pessoas de teste que tinham um parceiro não exigente e todo-poderoso. A tolerância à frustração desempenha assim também um papel decisivo na percepção da dor. E infelizmente, “aprender” a dor é muito mais rápido do que “des-aprender”. Isto significa que a dor crónica é muitas vezes difícil de tratar e é importante prevenir a cronificação sempre que possível. Os factores que influenciam a cronificação incluem a ocupação, o estilo de vida, as queixas psicológicas e os aspectos biológicos.
Mantenha-se activo apesar da dor!
Basicamente, o mesmo se aplica aos pacientes com dor: Se te mexeres, sentes-te melhor! A neurodegeneração é menor quando activada – experiências com ratos mostram que as lesões das patas curam mais rapidamente em animais mantidos em gaiolas com muitas oportunidades para se moverem e brincarem do que em ratos que vivem em gaiolas sem oportunidades de emprego. Algo semelhante pode ser observado nos seres humanos: Os pacientes a quem é prescrito repouso na cama para dores agudas nas costas têm, em média, um resultado pior do que os pacientes para os quais a activação é a prioridade. Por conseguinte, uma parte importante da gestão das dores nas costas é ajudar os pacientes a recuperar uma melhor consciência do seu corpo e de como ele funciona. das suas costas (fisioterapia e terapia ocupacional). Uma boa medicação para a dor é o que permite que muitos pacientes sejam novamente mais activos. A aplicação de calor ou frio, bem como de acupunctura, pode também reduzir a dor – mas apenas por um curto período de tempo em comparação com o efeito da medicação para a dor.
A terapia multimodal compensa
Kai-Uwe Kern salientou na sua palestra que o contexto das dores nas costas deve ser considerado, por exemplo se também há dor noutras partes do corpo (fibromialgia). As imagens geralmente não ajudam na avaliação, porque os resultados nas radiografias ou nos raios X não são claros. na RM correlaciona-se muito mal com a extensão da dor: os pacientes com imagens de raios X “deserto” da coluna vertebral podem ser completamente indolor, enquanto que os pacientes com apenas pequenas descobertas sofrem de dor grave.
Embora uma terapia interdisciplinar e multimodal para as dores crónicas nas costas seja morosa e dispendiosa, pode ainda assim valer a pena, uma vez que reduz significativamente a incapacidade de trabalho dos pacientes tratados. Isto é demonstrado por um estudo realizado na Alemanha: Os pacientes receberam tratamento intensivo durante quatro semanas, que incluiu os seguintes módulos: fisioterapia, exercícios de movimento e postura, educação do paciente, medicação para a dor e técnicas de relaxamento. Um ano após esta terapia intensiva, a proporção de doentes incapazes de trabalhar durante mais de 30 dias por ano tinha reduzido de 35,8% para 8% [1].
Tratar os aspectos nociceptivos e neuropáticos da dor
Muitas vezes a dor não é apenas nociceptiva ou neuropática, mas uma forma mista está presente. Segundo os registos médicos dos EUA, este é o caso em 90% dos pacientes com dores crónicas nas costas. Isto também deve ser tido em conta na administração de analgésicos, que desempenham um papel central em todos os procedimentos para o tratamento da dor crónica – porque só quando a dor é reduzida é que o paciente também se pode abrir psicologicamente e tornar-se mais activo. Vários grupos de substâncias podem ser utilizados para dores mistas nas costas: Tricíclicos, SNRIs, antiepilépticos, manchas de lidocaína e capsaicina, e opiáceos.
Uma nova possibilidade é o tapentadol, que combina dois princípios activos numa só molécula. O agonismo dos receptores opióides actua predominantemente sobre a dor nociceptiva, enquanto a inibição da recaptação de noradrenalina actua predominantemente sobre a dor neuropática. O Tapentadol (Palexia®) é eficaz no tratamento de dores crónicas graves nas costas com e sem componente neuropático [2]. Curiosamente, a dor dos pacientes continua a diminuir mesmo nessa altura (geralmente entre a 6ª e 12ª semana de tratamento), mesmo quando a dose já não é aumentada. Vários estudos mostram que menos pacientes interrompem a terapia devido aos efeitos secundários sob tapentadol do que sob oxicodona (significativamente menos náuseas e obstipação) [3].
Esquema de fases da OMS nem sempre útil
O Dr. Kern deu algumas dicas sobre a utilização do Tapentadol na prática: “A dosagem lenta pode ser estressante para os pacientes devido aos muitos comprimidos. Não desistir e continuar a dosear até 400-500 mg. Ajuda se mostrar aos doentes fotografias dos comprimidos e explicar-lhes que não só recebem cada vez mais comprimidos, mas que mais tarde, após a dosagem, só têm de tomar alguns comprimidos, mas que contêm mais ingrediente activo”.
Nem sempre considera sensato proceder de acordo com o esquema de encenação da OMS na prática clínica diária: “A OMS desenvolveu o esquema de encenação em 1986 para a terapia da dor tumoral, e a sua plausibilidade não foi provada durante 40 anos”. Faz mais sentido, diz ele, olhar de forma abrangente para o paciente e a sua situação de dor e tomar a medida certa logo desde o início. “Do meu ponto de vista, não faz sentido iniciar uma terapia com AINE numa senhora idosa com osteoartrite e um historial de úlceras – sabendo que é perigoso”.
O orador sublinhou a importância não só de inibir a nocicepção, mas também de promover a defesa da dor com medidas apropriadas. As palavras-chave aqui são bom sono, terapia antidepressiva, melhoria dos factores psicossociais, etc.
Fonte: KHM Congress, Lunch Symposium “Understanding and Treating Chronic Back Pain”, Lucerna, 25 de Junho de 2015
Literatura:
- Nagel B, Korb J: Terapia multimodal das dores nas costas. Ortopedia 2009; 38: 907-912.
- Baron R, et al: Effectiveness and Tolerability of a Moderate Dose of Tapentadol Prolonged Release for Managing Severe, Chronic Low Back Pain with a Neuropathic Component: An Open-label Continuation Arm of a Randomized Phase 3b Study. Prática da Dor 2015; 15: 471-486.
- Etropolski M, et al: Segurança e Tolerabilidade da libertação prolongada de Tapentadol em Osteoartrite Crónica Moderada a Grave ou Gestão da Baixa Dores de Costas: Análise Conjunta de Ensaios Controlados Aleatórios. Adv Thera 2014; 31: 604-620.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(8): 39-41
