Uma cura básica para a predisposição para a dermatite atópica não é possível. A disposição genética é vitalícia. Ao contrário da crença popular, apenas uma proporção relativamente pequena de crianças ainda tem factores desencadeantes relevantes, tais como alimentos ou outras alergias ou outros factores desencadeantes. O prognóstico da dermatite atópica é, no entanto, bom e em três quartos dos casos os sintomas resolvem-se até à idade de dez anos.
A dermatite atópica (sinónimo: eczema atópico, “neurodermatite”, eczema endógeno) é uma doença de pele inflamatória, crónica ou cronicamente recorrente associada à comichão, que ocorre frequentemente em famílias com outras doenças atópicas (asma brônquica e/ou rinoconjuntivite alérgica). Surge de uma disfunção geneticamente determinada da barreira epidérmica e não é principalmente uma reacção alérgica. A dermatite atópica é uma das doenças infantis mais comuns. Até 20% de todas as crianças e cerca de 1-3% dos adultos são afectados [1]. As mutações de proteínas estruturais importantes da pele (como a filaggrina) são cruciais para a gravidade da dermatite atópica e estão também associadas a uma tendência crescente para atopia (asma alérgica, alergia aos amendoins) e a uma maior susceptibilidade a infecções (infecção por herpes). Cerca de 10% de todos os indivíduos de origem europeia são portadores de genes heterozigóticos para uma mutação com perda de função no gene filaggrin. A prevalência de mutações do gene filaggrin em doentes com dermatite atópica é entre 20 e 50%. Mais comuns são os números de cópias alteradas de segmentos de genes codificadores de filaggrina, e a diminuição da expressão da filaggrina é detectável em quase todos os casos moderados a graves de dermatite atópica [2, 3]. A redução da filagrina na pele leva a um defeito de barreira cutânea com aumento da perda de água através da pele e aumento da penetração de alergénios transcutâneos. O resultado é pele seca e uma tendência a reacções inflamatórias eczematosas típicas.
Outros factores desencadeantes (Tab. 1) podem agravar o eczema, mas não são a causa do eczema atópico. Evitar estes estímulos leva, na melhor das hipóteses, a uma melhoria, mas quase nunca à cura do eczema. No entanto, os pais associam frequentemente as suas expectativas diagnósticas e terapêuticas ao facto de que um factor pode ser encontrado e eliminado e, portanto, uma cura para a doença ocorrerá. Isto leva frequentemente a dietas muito restritivas, por vezes ameaçadoras para a saúde ou à recusa de vacinações.
Vacinas
A incidência de dermatite atópica é a mesma nas crianças vacinadas e não vacinadas. A não-vacinação injustificada de crianças com eczema conduz a um risco adicional. As crianças com eczema atópico grave devem mesmo receber um calendário de vacinação prolongado com vacinação contra varicela a partir do 12º mês de vida (aumento do risco de infecções bacterianas da pele e dos tecidos moles e tendência para cicatrizes devido à barreira prejudicada) (Recomendação calendário de vacinação suíço 2012, FOPH: Vacinação contra varicela de crianças não imunes com eczema atópico grave a partir do 12º mês).
Apresentação clínica
Especialmente nos primeiros meses de vida, muitas vezes não é possível diferenciar entre eczema seborreico e eczema atópico quando o eczema está presente. Muitas vezes, os sintomas característicos da dermatite atópica (especialmente a comichão) não aparecem até ao terceiro mês de vida. Nas crianças, a cabeça e a pele facial são predominantemente afectadas (Fig. 1). Há frequentemente eczema na face, em parte superinfectado bacterialmente. O tronco do corpo e os lados extensores das extremidades também podem ser afectados. No curso seguinte, as grandes curvas são preferencialmente afectadas (Fig. 2), embora em princípio outras áreas no tronco, extremidades e cabeça também possam mostrar eczema.
Na adolescência e na idade adulta jovem, o pescoço e o rosto, bem como a zona do pé da mão, são cada vez mais afectados se a dermatite atópica persistir ou voltar a ocorrer. Uma variante da dermatite atópica que ocorre em cerca de 10-15% das crianças é o eczema atópico numular (Fig. 3). As lesões numulares são frequentemente mais resistentes à terapia do que o típico eczema areolar.
Desde cedo, a colonização com Staphylococcus aureus ocorre na pele danificada pela barreira (90-100% de todas as crianças com dermatite atópica – em comparação com 20-25% em crianças saudáveis). As toxinas estafilocócicas levam directamente a um agravamento do eczema. Especialmente na zona da cabeça e especialmente em crianças muito pequenas, pode também desenvolver-se um eczema e pioderma impetiginizado e choroso.
Diagnósticos
Um diagnóstico alergológico não é fundamentalmente necessário, especialmente na infância. Especialmente em bebés exclusivamente amamentados, geralmente não tem consequências. Se o eczema se resolver bem sob terapia básica e específica temporária optimizada, podem também ser dispensados diagnósticos laboratoriais adicionais.
No entanto, os diagnósticos laboratoriais e alergológicos são em princípio úteis em caso de indicações de uma reacção alérgica imediata (tais como edema, urticária ou vómitos após ingestão de alimentos/contacto alergénico) e em caso de eczema moderado e grave com elevada necessidade a longo prazo de terapia anti-inflamatória (IgE total, ácaros domésticos, dependendo da idade, alergénios alimentares e ambientais e possivelmente outros de acordo com o historial médico).
A determinação de IgE contra alergénios ambientais (sx1) é útil quando factores que podem ser determinados a partir da história médica, tais como a estação do pólen, a hora do Inverno (ácaros do pó da casa) ou o contacto com animais de estimação, levam a exacerbações da dermatite atópica.
Além disso, as crianças com dermatite atópica e a diátese atópica associada têm um risco acrescido de desenvolver alergias a inalantes (febre dos fenos, asma alérgica) e/ou alergias alimentares parcialmente associadas (por exemplo, alergias alimentares associadas ao pólen de bétula a frutos crus com caroço ou aipo) ao mesmo tempo ou especialmente mais tarde. As crianças com IgE específico elevado contra alergénios ambientais também necessitam de aconselhamento especial na sua escolha de ocupação posterior. Certas profissões como padeiro, florista ou detentor de animais são inadequadas para elas devido ao risco acrescido de rinite alérgica ou asma.
Diagnósticos diferenciais
Os diagnósticos diferenciais de dermatite atópica na infância incluem eczema seborreico (especialmente em bebés), sarna, dermatite de contacto, psoríase e histiocitose de células de Langerhans. Uma possível deficiência de zinco pode também levar a alterações eczematosas, especialmente na área periorificial.
Terapia
O objectivo da terapia (Tab. 2) é conseguir uma completa ausência de sintomas e um controlo sustentado de novos surtos de eczema. Só após a inflamação/eczema ter cicatrizado é que a barreira epidérmica pode ser mantida intacta com a ajuda de uma terapia básica. Em relação a um bom prognóstico com a prevenção de uma cronificação do eczema, o princípio orientador “no tolerance for eczema” é central e a gestão pró-activa é indicada. A terapia é baseada nos seguintes princípios [4]:
- Restauração da barreira epidérmica por meio de terapia básica adaptada (limpeza e hidratação da pele)
- Profilaxia e tratamento da superinfecção cutânea por meio de terapia básica adaptada, incluindo limpeza regular da pele e terapia local anti-inflamatória (anti-sépticos, antibióticos se necessário, corticosteróides).
- Terapia anti-inflamatória consistente com o objectivo de curar rapidamente os surtos de eczema e prevenir novos surtos.
Terapia básica
A terapia de base consiste em medidas de limpeza e produtos de cuidado hidratante adaptados ao estágio, localização do eczema e idade da criança.
Quanto mais novas as crianças, mais importante é a limpeza e hidratação regular da pele através de banhos diários tépidos com um aditivo de óleo. As crianças mais velhas podem também ter duches de óleo ou duches com agentes hidratantes que são suaves para a pele (por exemplo, síndromes). O banho e o duche removem os resíduos de pomada e contrariam a colonização microbiana desfavorável da pele. Durante os primeiros dez a 15 minutos após o banho, há também uma melhor absorção das substâncias aplicadas topicamente na epiderme [5].
Se houver uma tendência para superinfecções bacterianas, o banho ou duche pode ser suplementado com uma loção de lavagem anti-séptica para a pele. Alternativamente, os anti-sépticos (por exemplo, triclosan 1-2%) podem ser misturados com os produtos de tratamento. O produto utilizado na terapia básica deve ser determinado individualmente; especialmente o conteúdo lipídico pode ser adaptado ao grau de secura da pele. O exterior deve conter o mínimo possível de fragrâncias, conservantes ou emulsificantes. Para um efeito reidratante adicional, substâncias tais como glicerina ou ureia podem ser adicionadas aos produtos de base. A ureia pode causar um efeito de queimadura temporária (“picada”) na pele, especialmente em bebés e crianças de tenra idade, e por isso é idealmente utilizada apenas a partir da idade pré-escolar.
Terapia específica
Os corticosteróides tópicos têm sido utilizados na terapia local de dermatite atópica há mais de 50 anos e existe uma gama muito ampla de experiência e segurança. Os efeitos secundários de uma terapia tópica correctamente aplicada são extremamente raros e não têm nada em comum com os efeitos secundários das preparações internas de esteróides conhecidos por alguns pacientes/parentes. Qualquer atrofia da pele, o desenvolvimento de estrias ou acne esteróide pode quase sempre ser evitado através da utilização correcta das preparações. Ao prescrever estas preparações, a “conversa de cortisona” com os pais é no entanto inevitável. Deverão ser abordadas as seguintes questões:
- Diferenças gerais de corticosteróides sistémicos/tópicos
- Diferentes classes de resistência (classe I fraca a classe IV mais forte) das preparações tópicas (nota: a percentagem de concentração de esteróides só é importante para diferenças de potência da mesma substância, mas não diz nada sobre a classe de resistência dos diferentes corticosteróides); vantagens dos chamados “esteróides moles” (corticosteróides não fluorados).
- Aspectos de segurança a longo prazo através de décadas de experiência
- Importância e segurança da aplicação intervalada
- Estratégia de terapia pró-activa para um melhor prognóstico e prevenção do eczema crónico.
Para o tratamento tópico da dermatite atópica, os esteróides tópicos das classes II e III são particularmente recomendados em crianças (classes I e II em bebés jovens). Um tratamento uma vez por dia é suficiente (formação de depósito dos esteróides tópicos no estrato córneo), idealmente isto deve ser feito à noite após o banho.
Para episódios agudos de dermatite atópica, recomenda-se uma terapia intensiva por meio de tratamento durante cinco dias consecutivos – seguido de um intervalo de dois dias -. Dependendo da gravidade do eczema, estes ciclos devem ser repetidos várias vezes (por exemplo 2-4×). Se a pele melhorar, pode então ter lugar uma redução à terapia de intervalo. Aqui, os esteróides tópicos são aplicados nas áreas principalmente afectadas em dois a três dias de tratamento (consecutivos) por semana.
Excepto para eczemas muito ligeiros que cicatrizam completamente em poucos dias, os corticosteróides tópicos não devem ser interrompidos abruptamente, mas devem ser eliminados lentamente reduzindo a duração da utilização para, por exemplo, dois dias por semana (terapia de intervalo). Isto evita o ressalto indesejado e a recorrência do eczema.
Nota: Ao iniciar a terapia, deve ser escolhida uma preparação de cortisona suficientemente forte a fim de se conseguir a cura o mais rapidamente possível. Quando a terapia cónica, a mesma preparação deve ser usada como terapia de intervalo (mas não mudada para uma preparação mais fraca).
No caso de ataques frequentes de eczema, tal terapia de intervalo também pode ser continuada durante alguns meses no sentido de terapia proactiva quando o eczema já está bem controlado. O objectivo do tratamento pró-activo é evitar a ocorrência de novos surtos de eczema e, assim, conseguir a longo prazo a estabilização e cura da dermatite atópica.
Os inibidores de calcineurina inibem a activação das células T e intervêm especificamente no processo inflamatório do eczema atópico. Pimecrolimus (creme Elidel®) e tacrolimus (pomada Protopic®) demonstraram a sua eficácia em crianças [6]. A potência do creme Elidel® corresponde aproximadamente a um esteróide tópico de classe I, a do pomada Protopic® 0,1% a um esteróide de classe II. Em comparação com os corticosteróides tópicos, não há risco de atrofia da pele com inibidores de calcineurina, especialmente com utilização a longo prazo. São portanto particularmente adequados para áreas problemáticas (face, áreas intertriginosas, anogenitais).
A terapia pró-activa também pode ser realizada com inibidores de calcineurina. As preparações são aprovadas para utilização a partir dos três anos de idade e, em princípio, como terapêutica de segunda linha. Contudo, devido ao aumento do risco de efeitos secundários dos esteróides, estas preparações são particularmente boas para um controlo e cura bem sucedidos a longo prazo em bebés e crianças pequenas com pálpebras, bochechas e eczema perioral persistentes.
O efeito indesejável é principalmente uma sensação de ardor que ocorre alguns minutos após a aplicação das preparações, mas isto ocorre principalmente no eczema agudo e é observado muito menos frequentemente em crianças do que em adultos. Para resultados inflamatórios agudos, recomenda-se o pré-tratamento a curto prazo com um esteroide tópico. O armazenamento dos inibidores de calcineurina no frigorífico também pode reduzir parcialmente a sensação de queimadura.
Com base na experiência anterior, o receio de um potencial aumento do risco oncogénico através da utilização a longo prazo de inibidores de calcineurina tópicos não pode ser substanciado por casos concretos [7]. Contudo, a fim de ter em conta um possível efeito imunossupressor adicional em combinação com a exposição à luz UV, estas preparações devem de preferência ser utilizadas à noite e acompanhadas por medidas adequadas de protecção solar.
Devido ao efeito imuno-redutor especialmente nas células T, infecções cutâneas como uma infecção por herpes simplex ou a existência de verrugas dell (Mollusca contagiosa) ou verrugas HPV durante a infecção aguda são uma contra-indicação para a utilização de Protopic® ou Elidel®.
Medidas complementares
Têxteis especiais (por exemplo, Derma Silk®, um tecido de seda antimicrobiano) podem ser adicionados para apoiar a terapia básica. Estes são usados principalmente como pijamas ou roupa interior e levam a uma protecção adicional da pele e redução de microrganismos na pele e, portanto, a uma melhoria do estado da pele e redução da comichão.
Os anti-histamínicos podem ser usados para tratar a comichão. Anti-histamínicos sedativos como o dimetindeno (Feniallerg®) só devem ser utilizados em bebés e/ou durante a noite. Em crianças mais velhas, são recomendados anti-histamínicos não sedantes como a desloratadina (Aerius®, aprovado a partir dos 6 meses) ou levocetirizina (Xyzal®, aprovado a partir dos 24 meses) durante o dia. O alívio da comichão pode ser apoiado por outras medidas, tais como a aplicação de aditivos que aliviam a comichão (por exemplo, polidocanol 5%) na terapêutica de base tópica.
Conclusão para a prática
A causa da dermatite atópica é um defeito de barreira cutânea geneticamente determinado. Vários factores desencadeantes podem também influenciar a gravidade e frequência dos surtos de eczema, mas não são a causa da doença. As medidas terapêuticas básicas servem principalmente para estabilizar permanentemente a barreira cutânea e a profilaxia de novos ataques de eczema. Neste caso, toda a pele deve ser tratada e esta terapia deve ser continuada especialmente em períodos sem sintomas. As alterações inflamatórias da pele requerem geralmente uma terapia anti-inflamatória adaptada (corticosteróides tópicos e, se necessário, inibidores de calcineurina). Existem agora provas de que a terapia precoce proactiva do eczema com restauração da barreira cutânea contraria o desenvolvimento de alergias.
Os pacientes e os seus pais devem ter uma boa compreensão da sua doença à medida que esta avança. A fim de lidar com as múltiplas questões relativas à nutrição e tratamento da pele, os cursos de formação interdisciplinar para as pessoas afectadas (crianças e seus pais) são ideais, para além do tempo suficiente de consulta com um médico com experiência em dermatologia pediátrica. Vários centros oferecem tais ciclos de formação (por exemplo, www.aha.ch, Centro de Alergias Suíça). Para além da formação profissional, os participantes podem também beneficiar de intercâmbios com outras pessoas afectadas.
Bibliografia da editora
Marc Pleimes, MD
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2013; 23(1): 8-12
