As vantagens da terapia com estatina na profilaxia secundária não devem ser negadas aos doentes mais velhos em risco. Na profilaxia primária, as estatinas não têm actualmente qualquer valor na velhice. A indicação para a redução de lipídios na velhice deve ser cuidadosamente avaliada, tendo em conta a situação individual e os objectivos pessoais do paciente. Recomenda-se iniciar a terapia com uma dosagem baixa e ajustar gradualmente a dose enquanto se observam os potenciais efeitos secundários. Uma possível descontinuação da terapia com estatinas deve ser avaliada regularmente.
A esperança de vida aumentou significativamente nas últimas décadas, e a proporção da população que vive até uma idade avançada, em particular, está a aumentar de forma desproporcionada. De acordo com um cenário de tendência do Instituto Federal de Estatística, o número de pessoas com mais de 90 anos na Suíça irá mais do que duplicar em 20 anos. Assume-se também que das crianças que vivem actualmente, uma em cada duas atingirá a idade de 100 anos. atingirá a idade de 18 anos.
Hoje em dia, muitas doenças são tratáveis mas não curáveis, pelo que há cada vez mais pessoas doentes crónicos. Na situação de idade muito avançada, polimorbilidade e polifarmácia, há que perguntar, com razão, o que deve ser tratado e até que ponto. Normalmente, consultamos aqui orientações baseadas em provas. Infelizmente, porém, as provas são extremamente escassas, especialmente no segmento das pessoas muito idosas, uma vez que ainda há muito poucos estudos para esta população. As directrizes das respectivas sociedades profissionais baseiam-se geralmente em estudos que não incluem pacientes geriátricos polimorbidos. Os esclarecimentos e tratamentos são, portanto, geralmente muito individuais e adaptados aos objectivos do respectivo paciente.
Idade e estado lipídico
As doenças cardiovasculares aumentam com a idade e são a principal causa de morte. A hipercolesterolemia é um dos factores clássicos de risco cardiovascular, juntamente com a idade, hipertensão arterial, tabagismo e diabetes. O metabolismo lipídico muda com a idade: da juventude aos 50 anos de idade, o nível de colesterol LDL aumenta continuamente, depois atinge uma fase de planalto, só para voltar a baixar um pouco na idade mais avançada.
Nos idosos, a actividade dos receptores LDL é reduzida, o transporte inverso do colesterol é prejudicado e tanto o tamanho das partículas LDL como HDL e a funcionalidade são alterados. Na desnutrição, que é comum na velhice, o nível de LDL também diminui. Assim, na velhice, pequenas doses de estatinas são suficientes para se obter um efeito. O baixo colesterol HDL está também associado a um aumento até ao dobro da mortalidade cardiovascular em pacientes >85 anos. Na idade mais avançada, a extensão e instabilidade das placas ateroscleróticas aumentam, de modo que o efeito estabilizador da placa de estatinas poderia ser particularmente benéfico aqui.
Medidas de rebaixamento dos lípidos
Em Novembro de 2014, foram publicadas novas directrizes sobre terapia lipídica pela Associação Americana do Coração e pelo Colégio Americano de Cardiologia. Neste contexto, as estatinas continuam a ser a primeira escolha para reduzir o risco cardiovascular. No entanto, os valores-alvo LDL que têm sido visados até agora estão a desvanecer-se para segundo plano. O risco de base é agora relevante para a decisão de tratamento. Desde que este perfil de risco foi desenvolvido para a população americana e a pontuação de risco ainda não foi validada para a Europa, as sociedades profissionais suíças continuam a aderir aos valores-alvo LDL actualmente válidos das directrizes ESC/EAS. Não há ajuste de valores para a idade: para pacientes de alto risco (doença cardiovascular conhecida, diabetes tipo 2), o valor alvo LDL é <70 mg/dl, para pacientes de alto risco (perfil cardiovascular de alto risco) <100 mg/dl, para pacientes de risco moderadamente aumentado <115 mg/dl. As doenças cardiovasculares incluem principalmente doenças coronárias, infarto pós-infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral pós-isquémico.
Para os mais velhos, há provas sobre a eficácia da terapia com medicamentos que reduzem os lípidos, principalmente a partir de estudos com estatinas. Os fibratos não devem ser utilizados em pessoas idosas, uma vez que até agora não há provas de eficácia para esta categoria etária.
Mesmo na velhice, as intervenções no estilo de vida e as recomendações dietéticas são consideradas pilares terapêuticos importantes no tratamento da hiperlipidemia. A dieta mediterrânica em particular tem sido bem estudada neste contexto e mostra uma redução dos eventos cardiovasculares em pacientes com idades compreendidas entre os 70 e 90 anos. Deve notar-se, no entanto, que recomendações alimentares rigorosas devem ser evitadas em idade avançada, uma vez que o risco de desnutrição é elevado.
Efeitos secundários e interacções
Os efeitos secundários da terapia com estatina são muitas vezes consideráveis e podem reduzir grandemente a qualidade de vida. Estas são principalmente miopatias, flatulência, desencadeamento de delírios e uma redução da força muscular com as quedas resultantes. Os efeitos secundários musculares são dependentes da dose e manifestam-se como dor muscular, um aumento da creatina fosfoquinase e raramente rabdomiólise. Os pacientes com hipotiroidismo, insuficiência renal ou baixo peso corporal têm um risco acrescido de miopatia. A insuficiência hepática raramente é observada, mas recomenda-se a descontinuação da estatina quando os níveis de transaminase triplicam e outras causas de elevação da transaminase foram descartadas. Há também provas de que a terapia com estatina aumenta ligeiramente o risco de diabetes tipo 2.
Como resultado de uma interacção medicamentosa, a concentração plasmática da estatina pode aumentar. É o caso, entre outros, de uma combinação de verapamil, diltiazem e amiodarona com estatinas que são metabolizadas através do mecanismo do citocromo P-450 (atorvastatina, sinvastatina, lovastatina, fluvastatina). Com as estatinas mencionadas, uma combinação com sumo de toranja e erva de São João também deve ser evitada. A combinação de sinvastatina com antibióticos macrolídeos, cetoconazol, ciclosporina, gemfibrozil e inibidores da protease do VIH está contra-indicada.
Base probatória
No que diz respeito à redução de eventos cardiovasculares, estão também disponíveis resultados de estudos sobre a eficácia da terapia com estatinas para pessoas idosas. A vantagem em termos de redução do risco cardiovascular diz respeito principalmente à prevenção secundária e aqui especialmente aos homens, uma vez que, excepto no estudo PROSPER, as mulheres estavam claramente subrepresentadas. No estudo prospectivo PROSPER controlado aleatoriamente (“Pravastatina em indivíduos idosos em risco de doença vascular”), a pravastatina 40 mg diários versus placebo foi investigada pela primeira vez em 5804 pacientes idosos (70-82 anos). Após um período médio de observação de 3,2 anos, o grupo de tratamento activo sofreu uma redução de 34% no colesterol LDL, uma redução de 19% na taxa de enfarte do miocárdio e morte cardiovascular, e uma redução de 24% na mortalidade cardiovascular.
Numa meta-análise de Afilalo et al. um total de 19 569 pacientes com idades compreendidas entre os 65 e os 82 anos foram reunidos a partir de nove estudos de intervenção. Aqui, a terapia com estatina mostrou uma redução na mortalidade por todas as causas em comparação com o placebo. 28 pessoas precisam de ser tratadas durante cinco anos para salvar uma vida. Estudos também mostram que em termos de prevenção secundária de AVC, os insultos isquémicos são prevenidos com estatinas, mas os insultos hemorrágicos tendem a ocorrer com maior frequência. No que diz respeito à doença arterial periférica, a terapia com estatinas mostra uma melhoria na distância percorrida sem sintomas e uma redução da mortalidade pós-operatória na cirurgia vascular periférica.
A influência das estatinas no estado geral, nas funções cognitivas e na necessidade de cuidados a longo prazo das pessoas idosas foi também investigada. Há poucos estudos sobre isto e os resultados são contraditórios. As actuais directrizes das sociedades profissionais internacionais, tais como as do ESC/EAS, referem-se à indicação da terapia com estatinas nas pessoas idosas (Tab. 1).
Procedimento prático
As pessoas de 65 a 82 anos podem beneficiar da redução de lipídios tanto quanto as mais jovens. Não existem dados suficientes para as mulheres, pacientes com mais de 82 anos de idade e redução de lipídios para prevenção primária. Estudos demonstraram o melhor efeito em doentes com doenças coronárias (aqui especialmente nos homens) e na prevenção secundária de AVC isquémico. A utilização de estatinas após a síndrome coronária aguda também é útil, especialmente durante um período de tempo limitado após uma intervenção. Uma possível ajuda à decisão, de acordo com a idade e as provas, é apresentada no quadro 2.
Em geral, com pacientes de idade avançada e multimorbilidade, polifarmácia e as várias limitações bio-psico-sociais, deve ser sempre decidido caso a caso se a terapia de redução dos lípidos faz sentido, é tolerada e se o efeito pode ser experimentado de todo. (Fig.1). Uma avaliação geriátrica pode ser útil para a decisão terapêutica; é também importante perguntar sobre os objectivos do paciente. Se a terapia com estatina for indicada na velhice, doses baixas são suficientes para alcançar a redução lipídica.
Quando parar as estatinas?
Uma avaliação da terapia com estatina é certamente útil ao entrar num lar de idosos se a esperança de vida for inferior a cinco anos ou se ocorrerem efeitos secundários. Do mesmo modo, a terapia de redução de lipídios deve ser sempre interrompida se não houver indicação, por exemplo, profilaxia primária em >crianças de 80 anos de idade. A interrupção da terapia com estatina na fase aguda do AVC isquémico está associada a um risco acrescido de morte ou incapacidade neurológica no prazo de 90 dias. Por conseguinte, a terapia com estatinas deve ser continuada continuamente na fase aguda de um AVC.
Leitura adicional:
- Petersen LK, et al.: Tratamento de redução de lipídios até ao fim? Uma revisão de estudos observacionais e RCT sobre o colesterol e a mortalidade em crianças com mais de 80 anos de idade. Idade e Envelhecimento 2010; 39: 674-680.
- Lechleitner M: Terapia de redução de lipídios em pacientes geriátricos. Z Gerontol Geriat 2013; 46: 577-587.
- Hansbauer B: Estatinas na velhice. Z Allg Med 2012; 88(9): 339-340.
- Miettinen TA, et al: Cholesterol-lowering therapy in women and elderly patients with myocardial infarction or angina pectoris: findings from the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Circulação 1997; 96: 4211-4218.
- MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowerin with simvaststin in 20536 high-risk individuals: um ensaio aleatório controlado por placebo. Lancet 2002; 360: 7-22.
- Sheperd J, et al: Pravastatina em indivíduos idosos em risco de doença vascular (PROSPER): um ensaio aleatório controlado. Lancet 2002; 360: 1623-1630.
- Afilalo J, et al: Estatinas para prevenção secundária em doentes idosos: uma meta-análise Bayesiana hierárquica. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 37-45.
- Perk J, et al: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (versão 2012). Eur Heart J 2012; 33: 1635-1701.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(3): 11-13
