Este ano, o Fórum Médico de Davos ofereceu mais uma vez uma riqueza de tópicos relevantes para a prática para os prestadores de cuidados primários. O programa variado incluiu apresentações sobre doenças comuns, bem como workshops específicos e seminários interactivos. Apresentação do Prof. Frank Lammert trata de causas comuns e raras de abdómen agudo.
Uma situação clássica de emergência de grande relevância clínica foi o tema da apresentação do Prof. Frank Lammert do Hospital Universitário de Saarland, Homburg, porque o abdómen agudo requer diagnóstico clínico imediato (e equipamento) e decisões rápidas. Lammert define “o abdómen agudo” como um termo provisório para dor abdominal súbita inicialmente indistinguível (<24 h) até ser finalmente esclarecida. “Mas esta definição abrange apenas parte dos pacientes de emergência. Especialmente com pacientes mais velhos, a situação é mais difícil porque os sintomas são frequentemente inespecíficos e fracos”, assinala. Além disso, de um ponto de vista da medicina interna, é importante distinguir entre um abdómen agudo e um abdómen que tem de ser entregue directamente ao cirurgião. Ele vê outro problema no facto de que demasiados abdómens agudos ocorrem porque os pacientes não foram tratados a tempo ou com a devida antecedência.
O principal sintoma do abdómen agudo é a dor, e o carácter da dor pode ser visceral ou somático. O visceral causa uma queixa abdominal incaracterística mediada através do sistema nervoso autonómico. Quando a inflamação se espalha para o peritoneu, os nervos espinhais são activados e isto causa a dor somática mais localizada. A migração da dor do meio do abdómen para a parte inferior direita do abdómen é clássica na apendicite. A isto estão associados sintomas peritoneais (tensão defensiva), distúrbios de motilidade (paralisia), vómitos e perda de fezes, deterioração do estado geral e distúrbios circulatórios até ao choque.
Terapia da dor o mais cedo possível
Como primeira medida importante, um analgésico forte deve ser administrado o mais cedo possível, o Prof. Lemmert explica mais adiante: “Isto não é contra-indicado, como por vezes se supõe. A morfina também pode ser bem utilizada, isto é baseado em provas” [1]. As metanálises demonstrariam que a investigabilidade permanece garantida e que o diagnóstico não é perdido com mais frequência. Como segunda medida urgente, o orador menciona uma terapia antibiótica imediata em caso de suspeita de septicemia, e isto antes de qualquer outra medida. Na sepsis, a mortalidade aumenta 8% a cada hora; isto também se baseia em provas [2].
Repetir o exame físico várias vezes
No que diz respeito ao diagnóstico geral, deve ser feita uma história centrada no abdómen. É importante aqui repetir várias vezes os exames físicos, porque o curso temporal da dor e outros sintomas podem ajudar a classificar correctamente o abdómen agudo. Ao mesmo tempo, os exames físicos não devem ser sobrevalorizados. O seu valor informativo é limitado e nem sempre são bem sucedidos. Há uma taxa de apendicectomia negativa nas clínicas (>10%) e o valor da auscultação de sons intestinais revela-se duvidoso uma vez que a sensibilidade é de apenas 22 a 42% [3].
Os testes de laboratório devem ser mantidos pequenos: Inicialmente, BB, CRP, lipase, BG, lactato, suplementado com valores hepáticos e renais e troponina podem ser suficientes. Se o pequeno laboratório for normal, então a situação não é grave. Mas é de notar que em pacientes mais velhos, os níveis de inflamação podem ser completamente normais. O terceiro pilar da terapia é a imagiologia, com a sonografia em primeiro lugar, seguida da TC. O TAC atinge a maior sensibilidade de 94% no diagnóstico [4] e deve ser utilizado se a sonografia for negativa. Contudo, é preciso ter em conta que o CT é superior, mas também caro e radiante.
Cinco constelações particularmente arriscadas
Recomenda-se, porque é muito útil, explica o Prof. Lammert, recordar conscientemente cinco constelações de risco específicas para o diagnóstico, porque não se pensa automaticamente nelas: são o aneurisma perfurado da aorta abdominal em fumadores mais velhos, a pancreatite aguda, também mais provável nos homens, mas depois com consumo de álcool, ou nas mulheres com cálculos biliares, a úlcera gástrica perfurada ou duodenal, a isquemia mesentérica e a obstrução intestinal.
Os cálculos biliares são o diagnóstico diferencial mais frequente (21%) no abdómen agudo do paciente idoso (>50 anos). Em segundo lugar está a dor não específica (16%), ou seja, não há situação aguda, e em terceiro lugar a apendicite (15%). Esta classificação aplica-se também a pacientes mais jovens, mas aqui a distribuição é diferente: 40% de dor não específica, 32% de apendicite e 6% de cálculos biliares [5]. “Isso significa que um paciente com menos de 50 anos com um abdómen agudo raramente está gravemente doente, ou se estiver, é apendicite”, nota o Prof. Lammert com um piscar de olhos.
Literatura:
- Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P: Analgesia em doentes com dores abdominais agudas. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (1): CD005660
- Whiles BB, Deis AS, Simpson SQ: O aumento do tempo para a administração antimicrobiana inicial está associado à progressão para choque séptico em pacientes com septicemia grave. Crit Care Med 2017; 45(4): 623-629.
- Felder S, et al: Utilidade da auscultação do som intestinal: uma avaliação prospectiva. J Surg Educ 2014; 71(5): 768-73.
- Laméris W, et al: Estratégias de imagem para a detecção de condições urgentes em doentes com dor abdominal aguda: estudo de precisão diagnóstica. BMJ 2009; 338: b2431.
- Telfer S, et al: Dor abdominal aguda em doentes com mais de 50 anos de idade. Scand J Gastroenterol Suppl. 1988; 144: 47-50.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(4): 54-55
