Ablação térmica guiada por ultra-sons

A termoablação é uma terapia alternativa para nódulos benignos sintomáticos da tiróide e quistos sintomáticos da tiróide. No entanto, é necessária uma biópsia significativa das agulhas finas com antecedência.

Vários procedimentos de ablação de tecidos por efeitos térmicos, a termoablação, já têm sido utilizados na rotina clínica desde os anos 70, e são actualmente considerados terapias estabelecidas no tratamento de tumores do fígado, pulmão, baço, osso e próstata, até certo ponto. O princípio funcional é a destruição ablativa do tecido pelo calor. A ablação térmica dos nódulos da tiróide não compete com os procedimentos estabelecidos para o tratamento de doenças benignas da tiróide, tais como terapia medicamentosa, radioterapia ou tiroidectomia, mas deve ser vista como um complemento útil às modalidades terapêuticas existentes.

Aspectos básicos da ablação térmica

O objectivo da ablação térmica dos nódulos da tiróide é a necrose irreversível da coagulação do nódulo da tiróide com subsequente redução do volume. Ao termoablatar os nódulos da tiróide, o objectivo é atingir uma temperatura de pelo menos 60°C na zona de ablação. A temperaturas de ablação de 60°C, o efeito térmico ocorre quase imediatamente e danos irreversíveis no nó ocorrem subsequentemente. Os recipientes com um diâmetro inferior a 3 mm são destruídos pelo calor (“embolização térmica” dos recipientes). Este é um efeito desejado, uma vez que destrói os vasos intrathyroidal que abastecem o nó. Este efeito não ocorre com recipientes com mais de 4 mm de diâmetro. Nestes casos, há uma perda de energia, também chamada “dissipador de calor”.

Ablação por radiofrequência (RFA)

A ablação por radiofrequência envolve a colocação de uma sonda percutaneamente no caroço. A sonda é ligada a um gerador de corrente alternada de radiofrequência. Uma corrente flui entre dois eléctrodos na área da ponta activa. A grande densidade de corrente local numa pequena área cria energia de fricção iónica (calor), que forma a zona de ablação.

RFA de nódulos benignos da tiróide

Nas meta-análises [1,2] foi investigado o efeito da RFA nos nódulos da tiróide. As meta-análises mostraram uma melhoria estatisticamente significativa nos resultados (volume, sintomatologia, cosmese, necessidade de medicação). A redução média do volume após RFA foi de 8,9 ml [2] a 9,77 ml [1]. O resultado estava dependente da morfologia nodal [3]. Nos ensaios aleatórios monocêntricos, a redução de volume dos nódulos císticos primários da tiróide foi de 87% a 93% [4,5] e no ensaio aleatório de controlo de casos de nódulos sólidos aos 6 meses foi de 49,1% ± 19,5% em comparação com o grupo de controlo [6]. O estudo prospectivo randomizado mostrou que quanto menor um nódulo tireoideano, maior é a redução relativa do volume [7]. A RFA foi realizada uma ou várias vezes, unilateral ou bilateralmente, para frio benigno ou nódulos hiperfuncionais da tiróide [3,8–14]. A RFA também é possível após a realização de uma lobectomia [15]. Nos quistos da tiróide com colóide viscoso, a RFA pode ser executada após aspiração do conteúdo do cisto viscoso. Após a ablação térmica dos quistos da tiróide, as recidivas são muito raras, os quistos da tiróide podem ser muito bem tratados com a ablação térmica [16]. Mesmo após uma injecção prévia de etanol, uma nova redução significativa do volume é alcançada pela RFA [17,18]. A RFA monopolar de nódulos hiperfuncionais da tiróide com baixo TSH requer tratamentos de RFA múltiplos. Após uma única RFA de nódulos hiperfuncionais, 50 a 67% dos pacientes permaneceram hipertiróides [13,21,22]. Com RFA bipolar de nódulos hiperfuncionais da tiróide, apenas 10% ainda estão hiperfuncionais após um único tratamento. Isto é explicado pela borda restante do nó hiperfuncional para proteger estruturas termo-sensíveis. A RFA bipolar é superior à RFA monopolar no tratamento dos nódulos hiperfuncionais da tiróide [11,19,20].

Como apenas a parte hiperfuncional do nó é destruída, a taxa de hipotiroidismo é inferior a 1%, enquanto que a taxa de hipotiroidismo com ingestão de levothyroxina ao longo da vida após a terapia com radioiodina é de 10% no primeiro ano.

Num nódulo tiróide com a classificação Thy 2 em aspiração de agulha fina, houve uma diminuição de volume de 67% no período de observação de 24 meses. Apenas na classificação Thy3 se verificou um aumento de volume em dois de seis nódulos da tiróide. Nos dois nódulos da tiróide, foram encontrados carcinoma folicular e neoplasia microfolicular histologicamente no pós-operatório [23]. Num estudo a longo prazo ao longo de 4 anos, foi encontrado um aumento de volume após RFA na área marginal do nó com uma frequência de 5,6% [3]. O comité de peritos italiano recomenda RFA para nódulos hiperfuncionais da tiróide e para nódulos não hiperfuncionais da tiróide maiores que 20 ml quando os doentes recusam a terapia cirúrgica ou a terapia com radioiodoína [24]. A Sociedade Médica Radiológica Italiana recomenda a RFA para todos os nódulos benignos da tiróide [25]. Há uma diminuição significativa da ecogenicidade e do sinal Doppler dentro da zona de ablação após RFA bipolar com técnica “multi-shot” [26,27]. A Task Force Coreana (KSThR) recomenda a RFA com a técnica “moving-shot” para todos os nódulos benignos da tiróide, independentemente do tamanho, se o nódulo da tiróide causar sintomas clínicos [28]. Ablação bem sucedida dos nódulos da tiróide é possível tanto com técnicas de disparo como com sondas RFA monopolares e bipolares [26,27,29].

Complicações após a RFA são raras [8,22,25,28,30]. Na análise retrospectiva com quatro centros da Coreia, a taxa de complicações foi de 0,2% após 2616 tratamentos [31], no estudo multicêntrico retrospectivo com 13 centros da tiróide, a taxa de complicações foi de 3,3% em geral, com complicações permanentes (hipotiroidismo e ruptura nodal da tiróide) documentadas em apenas 2 pacientes. Em estudos a longo prazo ao longo de quatro anos, a taxa de complicação foi de 3,6% [3]. As RFA bipolares também apresentam baixas taxas de complicações [26,27]. Em comparação com a tiroidectomia para nódulos benignos multifocais da tiróide, os riscos de complicação da RFA são menores [32].

RFA de metástases linfonodais ou recidivas locais de carcinoma da tiróide

Em alguns casos, a cirurgia ou terapia com radioiodina após a tiroidectomia não pode ser realizada para metástases conhecidas de carcinoma papilífero da tiróide bem diferenciado. Após a RFA de recorrências locais ou metástases linfonodais, foi encontrada uma redução significativa do volume das metástases de 53% a 95% e uma diminuição da tiroglobulina do fabricante do tumor [33–37]. O controlo pós-terapêutico por biopsia não mostrou qualquer evidência de tecido maligno residual e nenhuma evidência de recorrência do lado tratado após RFA [38–40]. Também na série de casos com recorrências de carcinoma papilífero e folicular da tiróide bem diferenciadas, o acompanhamento a longo prazo após a RFA não mostrou qualquer evidência de progressão [41]. Também em combinação com a radioterapia, a RFA foi mostrada num estudo prospectivo para destruir com sucesso os restos da tiróide após a tiroidectomia [42]. Os comités de peritos recomendam, portanto, a RFA paliativa para as recidivas e metástases de carcinoma da tiróide bem diferenciadas, quando não é possível a terapia cirúrgica ou a terapia com radioiodíodos ou quando são rejeitadas pelo doente [24,25,28].

A taxa de complicações de RFA de metástases e de recidivas locais foi de cerca de 7%, não foram observadas complicações que ameaçassem a vida [25,36]. Em comparação directa com a reoperação para a recorrência local, foram encontradas taxas mais baixas de complicações com RFA com a mesma eficácia [40].

Ablação por micro-ondas (MWA)

Em MWA, uma sonda de microondas é inserida percutaneamente no nódulo tireoidiano. É criado um campo de microondas na área da ponta activa. A onda electromagnética é atenuada pela excitação de compostos dipolares (água dos tecidos, moléculas). A atenuação da onda electromagnética é convertida em calor (energia de ablação).

MWA de nódulos benignos da tiróide

Já com o primeiro estudo prospectivo, foi alcançada uma redução de volume de 46 ± 30% após 9 meses em nódulos benignos da tiróide utilizando MWA refrigerado [43]. No trabalho retrospectivo com 222 pacientes e 477 nós, a redução de volume foi de 41%. A redução de volume dependia da morfologia nodal. Os nódulos císticos mostraram uma redução de volume de 80%, os nódulos equocomplexos mostraram uma redução de volume de 72% e os nódulos sólidos mostraram uma redução de volume de 27% [44]. As sondas MWA não arrefecidas mostraram uma redução significativa de volume de mais de 50% já após 3 meses [45,46]. Em combinação com a radioterapia de radioiodo, a actividade de radioiodo necessária para a radioterapia podia ser significativamente reduzida em estrume muito grande, a redução de volume era de 30% [47,48]. A cintilografia pode ser utilizada para verificar a eficácia da ablação térmica numa fase precoce, antes de serem possíveis controlos do progresso volumétrico [45–48]. MWA tem sido utilizado para tratar com sucesso o frio benigno ou nódulos hiperfuncionais da tiróide [49]. Devido à sonda MWA mais espessa, 4 dos 11 pacientes tiveram um pequeno hematoma capsular da glândula tiróide inferior a 1 mm [43], com as sondas MWA não refrigeradas, todos os pacientes tiveram um pequeno hematoma superficial [45]. Não ocorreram complicações permanentes ou com risco de vida em nenhum estudo [43–45,50,51].

MWA de metástases linfonodais ou recidivas locais de carcinoma da tiróide

No estudo prospectivo de 17 pacientes com recidivas locais de carcinoma papilífero da tiróide, foram realizados um ou até quatro MWAs. A redução de volume após 18 meses foi de 91 ± 14%. Em 30%, não foi possível detectar nenhuma recidiva local após o tratamento, e não ocorreram complicações permanentes ou com risco de vida [52]. Num outro estudo, 21 microcarcinomas papilares de fase T1N0M0 foram tratados com MWA. Todos os microcarcinomas poderiam ser completamente abalados por meio de uma sessão MWA. Após 11 meses de acompanhamento, não foi encontrada nenhuma recorrência local [53]. Não ocorreram complicações permanentes ou com risco de vida.

Ultra-som de alta concentração

Com HIFU, a ablação térmica é realizada de forma não invasiva. A sonda de ultra-sons funciona a 2 MHz e é curvada para dentro (côncava). Isto faz com que o ultra-som seja focalizado e direccionado através da pele para o nódulo tireoidiano. A ablação envolve o aquecimento de um volume do tamanho de um grão de arroz até cerca de 85°C. A vantagem deste procedimento termoablativo não invasivo é que não há risco de infecção. A concavidade da cabeça do ultra-som determina simultaneamente o grau de foco e, portanto, também a profundidade em que o efeito térmico ocorre.

HIFU de nódulos benignos da tiróide

No estudo de viabilidade de 2011, 25 doentes foram tratados pela primeira vez com HIFU para bócio multinodular, 16 doentes mostraram alterações significativas na ecografia e 17 nódulos da tiróide mostraram alterações como necrose na avaliação histopatológica subsequente [54]. A cintilografia pode ser utilizada para verificar a eficácia da ablação térmica numa fase precoce, antes de serem possíveis controlos do progresso volumétrico [55,56]. A HIFU tem sido utilizada para tratar com sucesso o frio benigno, indiferente ou hiperfuncional nódulos da tiróide [55,56]. A redução de volume após 3 meses foi de 49 a 55% após um único tratamento HIFU. No único estudo prospectivo com 20 pacientes, a redução de volume foi de 49% [57].

Preterapeuticamente, o volume médio do nódulo era de 5 ml; além disso, as distâncias de segurança foram definidas pelo sistema, o que significava que as áreas periféricas do nódulo tireoidiano estavam fora da zona de ablação [56–59]. Complicações permanentes ou potencialmente fatais após a não ocorrência da HIFU, uma tireopatia auto-imune imunológica também não é desencadeada pela HIFU na glândula tiróide [54–59]. O conhecimento das diferentes técnicas (RFA, MWA, HIFU) com as suas vantagens e desvantagens é elementar para uma terapia individual que utiliza ablação térmica. Estes podem ser aprendidos no DZTA – Deutsches Zentrum für Thermoablation e.V. (Centro Alemão para a Termoablação).

Os custos para a terapia são cobertos por algumas companhias de seguros de saúde da Suíça. Os pedidos da Suíça podem, portanto, ser enviados para o Centro Alemão para a Termaoblação e.V..

Mensagens Take-Home

A termoablação é uma terapia alternativa para nódulos benignos sintomáticos da tiróide e quistos sintomáticos da tiróide.
A taxa de hipotiroidismo após a ablação térmica de um nódulo hiperfuncional da tiróide é inferior a 0,01%.
É necessária uma biópsia conclusiva da agulha fina antes da termoablação de um nó hipofuncional.
As várias técnicas RFA, MWA, LASER e HIFU podem ser aprendidas no Centro Alemão de Termoablação e.V..

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