Abordagens psicoterapêuticas

Uma vez que a obesidade é, entre outras coisas, psicológica, as intervenções psicológicas desempenham um papel importante no tratamento da obesidade. Os objectivos são melhorar o controlo dos impulsos, a regulação das emoções e o tratamento dos factores de stress crónico como factores desencadeantes.

A obesidade é uma doença complexa e multifactorial. Os factores ambientais, genéticos, mas também psicológicos e sociais, desempenham um papel importante. Para além da nutrição e do exercício físico, a percepção corporal e o bem-estar emocional dos pacientes devem ser tidos em conta. As abordagens terapêuticas que cobrem apenas uma área parcial geralmente não fazem justiça à complexidade da obesidade [1]. É por isso que hoje falamos de “modificação do estilo de vida” como o conceito de terapia de escolha.

Não é raro os pacientes sofrerem de co-morbilidades psicológicas que ou promoveram o desenvolvimento da obesidade ou se desenvolveram no decurso do ganho de peso do paciente e podem contribuir para a obesidade. Os distúrbios alimentares também são comuns. O conceito de mudança de estilo de vida não se limita aos pacientes não cirúrgicos, mas pode e deve ser exigido mesmo em pacientes bariátricos no curso pós-operatório para evitar o aumento de peso para além dos níveis fisiológicos. Os dados sobre o curso a longo prazo da recuperação de peso após a terapia bariátrica estão disponíveis a nível internacional e europeu, mas são surpreendentemente pouco discutidos: Fisiológico é uma recuperação de peso de 10-20% do ponto de peso mais baixo (nadir weight) após a cirurgia [2]. Isto significa que uma recuperação de 8,5-17 kg é normal se um doente de 160 cm de altura com um peso inicial de 120 kg atingir um peso de 85 kg após a cirurgia. Contudo, vemos um aumento de peso significativamente maior em cada quinto paciente (Adimed, n=3256; período médio de observação: 10 anos). Renward Hauser, MD, um especialista em nutrição clínica e cirurgia bariátrica, procura 632 pessoas que foram operadas entre 1995 e 2018. Destes, 269 pacientes (44,5%) sofreram até agora um ressalto de +10 ao máximo. +20% do peso nadir; 116 destes 269 pacientes (19,2% de todos os que foram operados) passaram a uma falha processual, ou seja, sofreram uma recuperação de mais de 20%.

Uma componente importante da mudança de estilo de vida é a modificação do comportamento. A observação comportamental e a conversão são treinadas e subsequentemente repetidas e expandidas. Na maior parte das vezes, entram em jogo outros blocos de construção de terapias comportamentais. Para além de alterar as situações de desencadeamento, são identificados factores emocionais, mentais e físicos que influenciam o comportamento alimentar e são derivadas estratégias alternativas. Estas são então praticadas com os pacientes na vida quotidiana. As intervenções padrão incluem também a prevenção de recaídas e o estabelecimento de objectivos comportamentais a longo prazo.

Regulação de emoções disfuncionais como base

Na vida quotidiana na prática, os pacientes relatam frequentemente que tendem a “frustrar a alimentação”. Já numa tal afirmação é revelada a complexidade real da obesidade. As fundações são frequentemente lançadas na infância: Era frequentemente confortado com comida (especialmente doces) quando estava triste quando era criança? Será que os pais compensaram a falta de atenção fornecendo alimentos? Nesses casos, o amor e o afecto eram frequentemente expressos e actuavam através da alimentação. A carência é contrabalançada com a sensação de recompensa que advém de comer [3]. Estes padrões de experiência são formativos para o resto do curso de vida.

Comer leva à estimulação do centro de recompensa no sistema mesolimbico com correspondente libertação de endorfinas e dopamina – especialmente com alimentos gordos e açucarados. Desta forma, os padrões de memória são rapidamente formados na memória e, adicionalmente, ligados às experiências de amor, afecto e conforto acima mencionadas. Quanto mais frequentemente estes percursos de memória são utilizados, mais importantes se tornam. Ao mesmo tempo, alimentar o mesmo “relaxante” uma e outra vez leva a um entorpecimento dos receptores no centro de recompensa – por isso é cada vez mais necessário. Uma vez que o córtex pré-frontal também é inibido mais fortemente na reacção ao stress, o organismo perde o controlo consciente; o cérebro entra em “modo automático” para tomar o relaxante. Em relação à alimentação como meio de regulação emocional, isto significa que cada vez mais alimentos devem ser tomados para alcançar o efeito de relaxamento e que este reflexo não pode ser controlado ao mesmo tempo. Estudos sobre a alimentação viciante mostram que cerca de 11% das pessoas de peso normal têm comportamentos alimentares viciantes, enquanto que é o caso de cerca de 25% das pessoas com excesso de peso [4].

Dados recentes sugerem também que os impulsos alimentares desencadeados principalmente emocionalmente também podem ser uma consequência de experiências alimentares, na medida em que o corpo reage com stress e impulsividade no comportamento alimentar num estado de défice calórico. Do mesmo modo, uma mudança no eixo hipófise-adrenal, ou o tempo de reacção da libertação de cortisol, parece prever o comportamento alimentar emocional [5,6]. Os resultados correspondentes provêm da investigação sobre o stress crónico, onde é explorada uma ligação entre biografia, situação ambiental/vida, as reacções fisiológicas ao stress e os comportamentos subsequentes devido à reacção ao stress (modelo “Carga Allostática”) [7]. Aplicado à psicoterapia, isto significa melhorar as capacidades de controlo de impulsos e de regulação emocional dos pacientes. Ao mesmo tempo, contudo, os pacientes devem aprender a suportar a tensão que surge quando o estímulo de recompensa está ausente e a ser capazes de mudar as circunstâncias desencadeantes dos impulsos alimentares, especialmente também os factores de stress crónico.

Perturbações alimentares na obesidade

Binge Eating Disorder (BED) (ICD-10: F50.9) é uma doença comum associada à obesidade. Por exemplo, estudos mostram que em programas conservadores de perda de peso, até 30% dos participantes preenchem os critérios para a BED [8]. Na maioria das vezes, trata-se de dobradiças alimentares regulares, com os doentes a comerem significativamente mais calorias do que o habitual num curto período de tempo (cerca de 30 minutos). Este comportamento alimentar é acompanhado por uma sensação de perda de controlo. Além disso, o binge eating foi recentemente ligado à alteração da secreção de cortisol. Contudo, não é raro a perda de controlo tomar a forma de petiscos ou pastoreio. O que se pretende é que as pessoas afectadas só cheguem para pequenos lanches, mas repetidamente durante um período de tempo mais longo. Este é um fenómeno frequentemente observado, especialmente em doentes pós bariátricos [9]. Nos doentes pós bariátricos, especialmente se as preocupações de figura e peso já estavam acima da média antes da operação, também deve ser dada atenção ao desenvolvimento de comportamentos anorécticos e padrões de pensamento.

Comorbilidades psiquiátrico-psicológicas

A obesidade está associada a taxas mais elevadas de sintomas de depressão e ansiedade. Por exemplo, os dados mostram que as pessoas obesas, independentemente do sexo, têm taxas mais elevadas de depressão grave, distúrbios bipolares, distúrbios de pânico e agorafobia [10]. Dados dos EUA mostram ainda que a depressividade prevê a obesidade. Por outro lado, há provas de que o aumento da depressão em pessoas obesas contribui para uma saúde geral mais pobre. Entretanto, está também a ser discutido um subtipo atípico de desordem depressiva, em que o apetite e a fome não parecem ser reduzidos, mas sim aumentados. Isto pode também ter o efeito de aumentar a alimentação emocional, tornando os pacientes com este subtipo de doença depressiva mais susceptíveis de desenvolver um aumento de peso. Os pacientes obesos que procuram tratamento de peso devem, portanto, ser examinados pelo menos para detectar sintomas de ansiedade e depressão, uma vez que estes podem influenciar o processo de peso e, portanto, também precisam de ser tratados.

A intervenção do excesso de peso em doentes psiquiátricos (por exemplo, depressão grave crónica, distúrbios esquizoafectivos, esquizofrenia) pode muito bem atingir o sucesso a longo prazo em termos de peso. Os doentes com doenças psiquiátricas crónicas devem ser tratados num ambiente multiprofissional. Em particular, a duração das intervenções relacionadas com o peso parece ser um factor importante. Dados anteriores mostram que as intervenções com menos de seis meses tiveram pouco ou nenhum efeito sobre o peso, enquanto as intervenções com mais de doze meses produziram uma perda de peso a longo prazo [11].

Isto também corresponde à nossa experiência; o sucesso das intervenções psicoterapêuticas inicia-se após seis meses, em combinação com terapia nutricional, terapia de exercício, terapia comportamental e também apoio farmacológico. Aqui podemos alcançar uma perda de peso média de 16,2% do peso inicial se o paciente tiver conseguido estes seis meses, como mostra uma avaliação da base de dados (n=8252) do Centre for Obesity and Metabolic Medicine (ZAS) Winterthur GmbH [12].

Abordagens de tratamento psicoterapêutico

Na área das mudanças gerais do estilo de vida na obesidade, são adequados vários métodos orientados para a terapia comportamental (caixa). Os conceitos de terapia comportamental também mostram bom sucesso na BED. O principal objectivo no tratamento da BED é reduzir o consumo excessivo. Apenas numa segunda fase é dada ênfase à redução do peso real [13]. Os métodos utilizados incluem protocolos de auto-observação, estratégias de controlo de impulsos e reestruturação cognitiva de pensamentos disfuncionais sobre dieta, figura e peso. No que diz respeito à regulação das emoções disfuncionais, não parece fazer qualquer diferença se os doentes são submetidos a uma formação específica sobre regulação das emoções ou se são tratados no âmbito de um programa comum de mudança de estilo de vida com elementos psicológicos comportamentais [14].

No entanto, a capacidade de perceber o corpo parece desempenhar um papel importante neste contexto. Também de acordo com o acima exposto, é importante notar que os pais devem ser envolvidos no tratamento de crianças com excesso de peso. Isto porque o comportamento alimentar é transmitido de pais para filhos.

No entanto, como a obesidade é uma doença psicossomática complexa, os procedimentos acima mencionados não são suficientes para alguns pacientes. Ao aceder ao comportamento alimentar, os pacientes tornam-se lentamente conscientes das estruturas motivacionais subjacentes que controlam os comportamentos correspondentes. É por isso que a situação do peso tende frequentemente a piorar quando se inicia o tratamento de peso. Psicoterapeuticamente, fala-se de uma actualização do problema [14]. Neste momento, o trabalho de esclarecimento deve ser feito com os pacientes, na sua maioria, num ambiente individual. Ao fazê-lo, os pacientes são apoiados no reconhecimento ainda melhor das suas estruturas motivacionais e na abordagem de conflitos intrapsíquicos (esquemas de conflito que promovem a satisfação insuficiente das necessidades psicológicas). Os doentes têm assim de aprender a abrir novas formas de satisfazer as necessidades psicológicas e a aceitar experiências biográficas.

Em conclusão, pode dizer-se que as intervenções psicológicas são uma componente importante do tratamento da obesidade. Isto aplica-se não só à terapia, mas já aos diagnósticos. Com a crescente complexidade da obesidade, bem como do problema do paciente, a psicoterapia deve ser consultada. Em alguns casos, é mesmo uma componente indispensável para um tratamento bem sucedido da obesidade.

Mensagens Take-Home

Para além de melhorar o controlo de impulsos e a capacidade de regulação das emoções, o tratamento dos factores de stress crónico como factores desencadeantes é um dos objectivos psicoterapêuticos. O consumo alimentar para redução da tensão a curto prazo é um padrão de comportamento comum na obesidade.
As perturbações alimentares são comuns em pacientes obesos e devem também ser tratadas em psicoterapia, especialmente em pacientes bariátricos. As perturbações de ansiedade e depressão comórbidas, que também são comuns na obesidade, devem ser esclarecidas no contexto de um rastreio.
Um procedimento orientado para a clarificação num contexto individual provou ser eficaz para trabalhar em estruturas motrizes, objectivos conflituosos e actualização de problemas.

Literatura:

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ZAS Winterthur GmbH. Centro de Obesidade e Medicina Metabólica ZAS, www.adimed.ch.
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