As pessoas idosas têm um maior risco de AVC, e as suas hipóteses de sobrevivência ou morte são maiores. As probabilidades de recuperação são inferiores às dos mais jovens. Gian Marco de Marchis, MD, Basileia, e o neurologista Prof. Gary Ford, Oxford, forneceram informações sobre o “fardo da doença” no acidente vascular cerebral e sobre mitos de recanalização em doentes idosos.
O neurologista britânico Prof. Gary Ford, Universidade de Oxford e Hospital Universitário de Oxford (Reino Unido), forneceu informações sobre o “fardo da doença” no acidente vascular cerebral. Todos os anos, 15 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem um AVC, seis milhões morrem dele. Os anos de vida perdidos por acidentes vasculares cerebrais aumentaram em 24% de 1993 a 2013. Esta tendência vai continuar à medida que as pessoas envelhecem – em 2080 haverá mais do dobro do número de pessoas com mais de 85 anos de idade que há hoje. Este será um grande desafio para o sistema de saúde, uma vez que já há muito pouco pessoal de enfermagem em muitas nações industrializadas.
Mais acidentes vasculares cerebrais em doentes com comorbilidades
As tendências demográficas também afectam os centros de AVC: a idade média no primeiro AVC, por exemplo, aumentou de 72 anos (2003-2005) para 75 anos (2013-2017) no Hospital Universitário de Lausanne (CHUV). medida que mais e mais pessoas sobrevivem a um primeiro golpe, o segundo e o terceiro golpe estão a tornar-se mais comuns – frequentemente em pessoas com muitas co-morbidades ou deficiências pré-existentes. A fragilidade dos pacientes, caracterizada por fraqueza, movimentos lentos, diminuição de energia, menor mobilidade, perda de peso e maior sensibilidade aos factores de stress, desempenhará também um papel cada vez mais importante no tratamento de AVC. E quanto mais frágeis forem os doentes, mais longa será a estadia hospitalar. Nos últimos anos, a taxa de doentes com demência com AVC também aumentou; o seu resultado é significativamente pior do que o de pessoas sem demência (maior mortalidade, mais internamentos em lares de idosos). A influência das comorbidades pré-existentes no resultado das terapias de revascularização é largamente desconhecida, uma vez que não existem bons estudos sobre esta matéria.
Contudo, o Prof. Ford não quis pintar o futuro de preto: “As comorbidades relacionadas com a idade podem ser atrasadas ou mesmo prevenidas através de uma boa prevenção”. Isto inclui, antes de mais, a redução da tensão arterial elevada e o tratamento consistente de outros factores de risco cardiovascular. “Ainda há prestadores de cuidados primários que pensam que a tensão arterial não deve ser reduzida em pessoas com mais de 80 anos porque aumenta o risco de quedas”, disse o orador. “Mas não há provas para esta ligação. Outros factores importantes de prevenção são uma actividade física suficiente e uma dieta equilibrada.
Mitos de recanálise em doentes idosos
O PD Dr. Gian Marco De Marchis, Centro de AVC do Hospital Universitário de Basileia, abordou e corrigiu vários equívocos relacionados com o AVC em pacientes idosos.
- “Os doentes idosos já não beneficiam da trombólise intravenosa”. Que isto não é verdade foi demonstrado por uma meta-análise com dados de mais de 6700 pessoas: Os doentes com mais de 80 anos beneficiaram de trombólise (IVT) tanto como os doentes mais jovens em certos casos, mesmo quando tinham passado pouco mais de 4,5 horas desde o início dos sintomas até à IVT [1].
- “A idade é o factor de risco mais importante para um mau resultado, pelo que as terapias endovasculares são inúteis em pacientes idosos”. Outra meta-análise prova o oposto [2]. Os pacientes com mais de 80 anos de idade têm um prognóstico pior do que os mais jovens – como é o caso de praticamente todas as doenças – mas mesmo aqueles com mais de 80 anos de idade têm mais hipóteses de um bom resultado com a terapia endovascular (EVT).
- “Os pacientes com demência têm um maior risco de sangramento quando tratados com IVT”. Cerca de 10% de todos os doentes com AVC sofrem de demência. Isto não é surpreendente porque os mesmos factores de risco como o tabagismo, hipertensão, obesidade e diabetes estão envolvidos na patogénese de AVC e demência. Os pacientes com demência têm menos probabilidades de serem tratados com IVT do que outros pacientes. Muitas vezes, a razão não é um factor externo, como contra-indicações ou uma hora de chegada tardia ao hospital, mas simplesmente a decisão do médico assistente. Vários estudos mostram que os pacientes com demência não sangram mais frequentemente e que a sua condição três meses após o AVC não é, em média, pior do que em pacientes com AVC sem demência [3].
Os DOACs são úteis em doentes idosos?
Uma em cada dez pessoas com mais de 75 anos tem fibrilação atrial, pelo que a anticoagulação deve ser dada. Mas e quanto à eficácia e segurança dos antagonistas da vitamina K (VKA) e dos anticoagulantes orais directos (DOAC) nas pessoas idosas? É indiscutível que o risco de hemorragia é aumentado nos doentes idosos. “De forma encorajadora, a proporção de doentes com mais de 75 anos nos ensaios de registo para cada DOAC foi superior a 30%”, disse o orador. Portanto, a evidência dos dados relativos a este grupo etário é boa. Uma meta-análise incluindo 22.381 pacientes com fibrilação atrial mostrou que os DOAC são mais eficazes do que os VKAs na prevenção de AVC ou embolia sistémica em pacientes com mais de 75 anos de idade [1].
Como não existem ensaios controlados aleatórios comparando as substâncias activas individuais, esta comparação só é possível através de dados indirectos. Deve ser exercida grande cautela na sua interpretação, uma vez que as populações estudadas dos estudos individuais do DOAC diferem substancialmente. Estes mostram que os quatro DOACs no mercado são igualmente eficazes e seguros. Embora o apixaban mostre um risco de hemorragia menor do que o dabigatran e o rivaroxaban, “isto deve-se provavelmente a diferenças nas populações estudadas”, salientou o Dr. De Marchis. Esta diferença não deve ser sobrestimada. Assim, estas diferenças não foram confirmadas nos estudos do DOAC sobre trombose venosa profunda. Também chamou a atenção para o facto de os pacientes com esperança de vida ou demência limitada, bem como as pessoas que vivem num lar de idosos, estarem subrepresentados em tais estudos. Por conseguinte, são necessários mais estudos para investigar o efeito e a segurança do DOAC em pessoas idosas particularmente vulneráveis e frágeis. Ao mesmo tempo, os dados disponíveis sugerem que estes grupos de doentes também podem beneficiar dos quatro DOACs. Existem também mitos sobre a anticoagulação nos idosos que impedem a prestação de bons cuidados. Uma é: “Os idosos são mais propensos a cair, pelo que devem receber aspirina em vez de um anticoagulante, independentemente da sua pontuação CHADS”. Estudos mostram claramente que se trata de um conceito errado, uma vez que o risco de hemorragia é apenas marginalmente maior com terapia com apixaban em vez de aspirina [4]. No entanto, muitos AVC e eventos cardiovasculares podem ser evitados (tab. 1).
Anticoagulação em doentes idosos – Conclusão
- A idade por si só não deve ser uma razão para excluir a terapia de recanalização de AVC.
- Mesmo uma demência leve não deve impedir a terapia de recanalização.
- Ao mesmo tempo, nem todos os pacientes com demência são adequados para todas as terapias. As decisões clínicas devem ser sempre individuais e baseadas numa discussão aberta com as pessoas afectadas, bem como com os seus familiares. O tamanho único NÃO serve a todos!
- Todos os DOACs são seguros e eficazes para o tratamento de pacientes idosos.
- A comparação de DOACs individuais entre si pode levar a resultados enganosos porque os dados de base correspondentes não são comparáveis.
- Os doentes idosos com fibrilação atrial que não são elegíveis para terapia com um VKA podem beneficiar de um DOAC.
Fonte: Reunião Anual da Sociedade Cerebrovascular Suíça, 11-12 de Janeiro de 2018, Lausanne
Literatura:
- Emberson J, et al: Efeito do atraso do tratamento, idade e gravidade do AVC nos efeitos da trombólise intravenosa com alteplase para AVC isquémico agudo: uma meta-análise de dados individuais de doentes a partir de ensaios aleatórios. Lancet 2014; 384: 1929-1935.
- Goyal M, et al: Trombectomia endovascular após acidente vascular cerebral isquémico de grandes vasos: uma meta-análise de dados individuais de doentes de cinco ensaios aleatorizados. Lancet 2016; 387: 1723-1731.
- Gensicke H, et al: Intravenous Thrombolysis in Patients Dependent on the Daily Help of Others Before Stroke (Trombólise intravenosa em doentes dependentes da ajuda diária de outros antes do AVC). Stroke 2016; 47: 450-456.
- Connolly SJ, et al: Apixaban em pacientes com fibrilação atrial. N Engl J Med 2011; 364: 806-817.
CARDIOVASC 2018; 17(1): 32-34
