Acompanhamento da medicação no consultório do médico de clínica geral

Após tratamento agudo no hospital central, a terapia de doentes em infarto não está completa. Para além das mudanças de estilo de vida, tratamento da pressão arterial, colesterol ou qualquer insuficiência cardíaca, o foco deve ser a terapia antitrombótica. Uma visão geral dos cuidados de acompanhamento actuais relevantes para a prática.

Graças à rápida revascularização dos doentes por enfarte no hospital central, mais pessoas sobrevivem hoje do que nunca a um enfarte agudo do miocárdio (Fig. 1). No entanto, o tratamento de doentes em enfarte não está concluído quando estes deixam o hospital. Alterações no estilo de vida, o tratamento da tensão arterial, colesterol ou qualquer insuficiência cardíaca requerem uma monitorização regular e um ajustamento contínuo da terapia na prática, especialmente na fase inicial. Além disso, a terapia antitrombótica tornou-se muito mais complexa, graças à disponibilidade de novos medicamentos. O artigo seguinte destina-se a dar-lhe um resumo actualizado e relevante para a prática dos cuidados de acompanhamento de doentes enfarte na prática.

Mudanças no estilo de vida

Apesar da disponibilidade de muitos medicamentos, as mudanças em certos hábitos diários são ainda altamente eficazes na prevenção secundária. Como a expressão “hábitos quotidianos” sugere, tais hábitos não têm lugar no hospital mas na vida quotidiana. Por conseguinte, uma terapia eficaz só pode ter lugar de forma limitada em regime de internamento. Pelo contrário – este é o domínio dos médicos de clínica geral e da reabilitação cardíaca ambulatorial. As mudanças de estilo de vida mais importantes incluem a paragem da nicotina e a actividade física regular.

A cessação da nicotina leva a uma melhoria da função endotelial, a uma redução da formação radical e a uma redução dos factores protrombóticos e inflamação. Graças a todos estes efeitos positivos, a cessação da nicotina é a medida mais eficaz para prevenir novos eventos em doentes com enfarte do miocárdio. Reduz o risco de enfarte do miocárdio, AVC e mortalidade por todas as causas em mais de 30%. Em geral, quanto mais cedo na vida se faz uma paragem de nicotina, mais eficaz ela é. Mas os doentes mais velhos também beneficiam. Para além da terapia de aconselhamento, estão hoje disponíveis métodos de substituição de nicotina e outros medicamentos [1].

Igualmente importante é a actividade física regular. Os pacientes devem ser motivados a praticar desportos de resistência para reabilitação, mas também a longo prazo. Os pedómetros também podem motivar os pacientes a exercitarem-se mais após um ataque cardíaco. As directrizes recomendam cinco sessões de treino por semana de 30 minutos cada, a um nível de esforço médio. O esforço médio inclui, por exemplo, a marcha rápida, tal como se usa na marcha nórdica. Contudo, há também provas de que o treino excessivo, tal como o treino para competições em pacientes pós-infarto, pode aumentar a mortalidade. Esta circunstância deve-se provavelmente aos picos de carga com maior risco de rupturas de placas [2].

Relativamente à nutrição, os livros ainda não estão fechados. Mas o que se pode dizer com certeza é: equilibrado, fruta e legumes suficientes, pouca gordura saturada e não demasiada.

Terapia de hipertensão

Na Europa, cerca de 40% dos adultos têm a tensão arterial elevada. A hipertensão é definida como uma tensão arterial em repouso ≥140 mmHg sistólica e/ou     ≥90 mmHg diastólico. Em caso de suspeita de hipertensão da pelagem branca, recomenda-se a realização de uma medição da tensão arterial 24h. A hipertensão a longo prazo leva à aterosclerose e a danos dos órgãos terminais no coração, cérebro, rim e olho. Acima de tudo, o risco de um AVC aumenta praticamente de forma linear com o aumento da tensão arterial sistólica. Portanto, uma tensão arterial sistólica ≥140 mmHg deve ser sempre tratada em doentes pós-infarto que têm um risco cardiovascular muito elevado per se [3]. A terapia inicial preferida em doentes após enfarte do miocárdio é o inibidor da ECA ou antagonista da AT-1. Se a insuficiência cardíaca também estiver presente, deve ser adicionado um beta-bloqueador e deve ser considerado um antagonista de mineralocorticóides (cf. abaixo e fig. 2). A terapia deve ser revista a cada 2-4 semanas e ajustada, se necessário. O alvo da tensão arterial é geralmente <140/90 mmHg (para diabéticos <140/85 mmHg). Em doentes com mais de 80 anos de idade, também se pode ser um pouco mais generoso e apontar para um alvo de tensão arterial de <150/90 mmHg.

Terapia da hipercolesterolemia

Uma grande meta-análise mostrou que cada 1 mmol/l de redução do colesterol LDL reduziu o risco de um evento cardiovascular em 20%, e a mortalidade por todas as causas em 10% [4]. Segundo as actuais recomendações europeias, os doentes pós-infarto devem reduzir o colesterol LDL para <1,8 mmol/l ou  pelo menos visar uma redução de >50% [5]. Em princípio, todos os doentes em infarto devem ser tratados com uma estatina. Devido à sua eficácia superior, recomenda-se aqui atorvastatina ou rosuvastatina. Se uma estatina não for suficiente ou não for tolerada, por exemplo, devido a dores musculares (aproximadamente 5-10% de todos os pacientes), a administração de Ezetimibe 10 mg/dia deve ser considerada. Entretanto, está também disponível uma preparação combinada com atorvastatina. Uma terceira opção é a adição de um inibidor PCSK9, embora ainda existam certas limitações (separador 1). No estudo recentemente publicado FOURIER, o colesterol LDL poderia ser reduzido em 1,6 mmol/l através da administração bissemanal parental de Evolocumab (inibidor PCSK9), para além de uma estatina. Do mesmo modo, a taxa de enfartes do miocárdio e derrames cerebrais foi reduzida em cerca de 20%. No entanto, a mortalidade não foi reduzida [6]. Os resultados de um grande estudo de pontos finais com outro inibidor PCSK9 (alirocumab) ainda estão pendentes.

Em geral, recomenda-se verificar o sucesso da terapia 4-6 semanas após a mudança de terapia e, se necessário, prolongar a terapia até que o LDL alvo seja atingido. Os valores de colesterol não têm de ser determinados em jejum, pois os valores pós-prandial têm o mesmo significado e muitas vezes não diferem de forma relevante dos valores de jejum. Além da terapia medicamentosa, a redução da ingestão de ácidos gordos trans, ácidos gordos saturados, redução do peso, actividade física regular e paragem do tabagismo têm também um efeito favorável no perfil do colesterol.

Terapia da insuficiência cardíaca após enfarte

Felizmente, graças à rápida revascularização, muitos doentes em infarto deixam o hospital com a função sistólica ventricular esquerda preservada. No entanto, os doentes com função sistólica reduzida <40% ou regurgitação mitral (especialmente após enfarte posterior) requerem terapia de insuficiência cardíaca. Estes incluem um inibidor da ECA ou um inibidor do receptor de angiotensina neprilysina ^(Entresto®), um bloqueador beta, um antagonista de mineralocorticóides, e diuréticos, se necessário. Os diuréticos devem ser doseados para que o paciente seja euvolemico. Todos os outros medicamentos são prognósticos significativos e é “começar baixo, ir devagar, apontar alto”. Todos os medicamentos utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca têm a propriedade de também baixarem a pressão arterial. Pode bem aceitar alguma ortostatismo ou tonturas nos seus pacientes com insuficiência cardíaca. Além disso, os pacientes com função sistólica muito gravemente afectada têm sempre tensão arterial baixa. Aqui, a dosagem do medicamento deve ser particularmente cuidadosa.

Os fármacos acima descritos constituem, por assim dizer, a base da terapia com fármacos. Há também uma série de outras opções terapêuticas. A digoxina pode melhorar os sintomas em muitos pacientes, e a taxa de hospitalização também foi reduzida [7]. Procoralan pode ser considerado em pacientes com ritmo sinusal e ritmo cardíaco >70/min apesar da terapia com beta-bloqueador. Os doentes com insuficiência cardíaca também têm frequentemente deficiência subclínica de ferro e podem beneficiar de terapia de substituição do ferro por via intravenosa. Na presença de bloqueio de ramo esquerdo e função ventricular esquerda gravemente afectada, a terapia de ressincronização (CRT ou ICD-CRT) deve ser discutida. A regurgitação mitral relevante pode ser tratada cirurgicamente ou percutaneamente usando MitraClip®.
Os doentes com insuficiência cardíaca grave devem medir o seu peso diariamente para detectar precocemente a descompensação e aumentar a dose diurética, se necessário. No passado, era prescrito repouso físico aos pacientes com insuficiência cardíaca. Hoje sabemos que o treino físico moderado é desejável e prognosticado como eficaz mesmo em caso de insuficiência cardíaca.

Dupla inibição das plaquetas após enfarte

Após um enfarte do miocárdio, a coagulação é normalmente activada e os doentes beneficiam de uma anticoagulação intensificada. Estudos demonstraram que no primeiro ano após um enfarte do miocárdio, o risco de um evento cardiovascular é de 10% apesar da terapia medicamentosa, e nos anos seguintes ainda é de cerca de 4% por ano [8]. As directrizes actuais recomendam a Aspirina Cardio por tempo indeterminado e durante 12 meses ou ticagrelor 2× 90 mg ou prasugrel 1× 10 mg ou 1× 5 mg diariamente [9]. Após estes 12 meses, a terapia antiplaquetária dupla pode ser prolongada com 2× 60 mg ticagrelor em doentes com elevado risco de eventos trombóticos e risco de hemorragia profunda (Fig. 3) . No entanto, é de notar que isto está associado a um risco acrescido de hemorragia [10]. Que grupos de doentes beneficiam da inibição prolongada das plaquetas ainda não foi esclarecido em pormenor.

Cerca de 8% dos doentes com enfarte do miocárdio também têm fibrilação atrial. O risco de hemorragia é significativamente aumentado com a terapia tripla, razão pela qual deve ser utilizada durante o mais curto período de tempo possível. Posteriormente, é recomendada a terapia dupla, mais comummente uma combinação de Marcoumar e clopidogrel ou rivaroxaban 15 mg e clopidogrel. Após um ano, o paciente deve então mudar para monoterapia com Marcoumar ou um anticoagulante oral directo em dose normal. Se uma hemorragia relevante ainda ocorrer, o encerramento do ouvido atrial deve ser discutido nestes doentes.

Uma questão que surge frequentemente na prática é se a dupla terapia antiplaquetária pode ser alterada para monoterapia com aspirina antes da cirurgia. Isto tem de ser decidido numa base individual e o risco de trombose de stent tem de ser ponderado em função do benefício da cirurgia. Muitas operações também podem ser realizadas sob inibição de plaquetas duplas com hemostasia cuidadosa.

Resumo

Os doentes após o enfarte do miocárdio correm um risco elevado de novos eventos cardiovasculares e, portanto, beneficiam da terapia medicamentosa e de mudanças no estilo de vida. Especialmente a terapia da hipertensão, hipercolesterolemia, mas também de qualquer insuficiência cardíaca, deve ser lentamente expandida e é, portanto, o domínio da prática do médico de família e da reabilitação ambulatorial.

Os três pontos mais importantes que damos sempre aos nossos pacientes são:

• Tome a sua medicação regularmente!
• Mova-se regularmente!
• Não fume!

Mensagens Take-Home

• As mudanças de estilo de vida são altamente eficazes na prevenção secundária. Os mais importantes são a paragem da nicotina e da actividade física.
• Uma tensão arterial de ≥140 mmHg sistólica em doentes pós-infarto em risco cardiovascular muito elevado deve ser sempre tratada. Após enfarte do miocárdio, os inibidores da ECA ou antagonistas da AT-1 são preferidos.
• Em pacientes pós-infarto, o colesterol LDL deve ser reduzido para <1,8 mmol/l ou por %. Todos os doentes de ataque cardíaco precisam de uma estatina.
• Se a função sistólica for prejudicada <40% ou se houver regurgitação mitral, é necessária uma terapia de insuficiência cardíaca.
• As directrizes actuais recomendam a Aspirina Cardio indefinidamente e ou ticagrelor 2× 90 mg ou prasugrel 1× 10 mg ou 1× 5 mg diariamente. durante 12 meses.

Literatura:

1. Rigotti NA, Clair C: Gerir o consumo de tabaco: O factor de risco de doenças cardiovasculares negligenciado. Eur Heart J 2013; 34: 3259-3267.
2. Williams PT, Thompson PD: Aumento da mortalidade por doenças cardiovasculares associada ao exercício excessivo em sobreviventes de ataques cardíacos. Mayo Clin Proc 2014; 89: 1187-1194.
3. Mancia G, et al: 2013 esh/esc guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the european society of hypertension (esh) and of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219.
4. Baigent C, et al: Eficácia e segurança da redução mais intensiva do colesterol ldl: Uma meta-análise de dados de 170.000 participantes em 26 ensaios aleatorizados. Lancet 2010; 376: 1670-1681.
5. Catapano AL, et al: 2016 esc/eas guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37: 2999-3058.
6. Sabatine MS, et al: Evolocumab e resultados clínicos em doentes com doenças cardiovasculares. N Engl J Med 2017; 376(18): 1713-1722.
7. Digitalis Investigation Group: O efeito da digoxina na mortalidade e morbilidade de pacientes com insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997; 336(8): 525-533.
8. Stone GW, et al: Um estudo prospectivo da história natural da aterosclerose coronária. N Engl J Med 2011; 364(3): 226-235.
9. Valgimigli M, et al.: 2017 esc focou a actualização da terapia dupla antiplaquetária na doença arterial coronária desenvolvida em colaboração com a eacts: O grupo de trabalho da sociedade europeia de cardiologia (esc) e da associação europeia de cirurgia cardio-torácica (eacts) para a dupla terapia antiplaquetária na doença arterial coronária. Eur Heart J 2017. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419. [Epub ahead of print]
10. Bonaca MP, et al: Utilização a longo prazo do ticagrelor em doentes com enfarte do miocárdio prévio. N Engl J Med 2015; 372: 1791-1800.

PRÁTICA DO GP 2018; 13(2): 7-10