Aconselhamento para a cessação do tabagismo na prática: de obstáculos e obstáculos

Os médicos desempenham um papel central na cessação do tabaco. Os fumadores devem ser identificados na consulta para que possam ser encaminhados para um tratamento adequado. A combinação de aconselhamento e apoio médico promete a maior probabilidade de sucesso.

A posição de partida é clara: fumar põe em perigo a saúde! Não só os próprios fumadores são afectados, mas também os que os rodeiam. Também ficou provado que deixar de fumar faz sentido para os nossos pacientes muito para além do aspecto da saúde. Muitos fumadores gostariam de deixar de fumar. Uma publicação recente dos Centros de Controlo de Doenças examinou dados de fumadores em 28 países. A prevalência do tabagismo foi em média de cerca de 23%, com cerca de 43% dos fumadores a terem tido uma tentativa de deixar de fumar nos últimos doze meses [1]. Continua a ser sóbrio que apenas cerca de 2-3% das tentativas de cessação do tabagismo espontâneo sejam bem sucedidas [2]. Por outro lado, é encorajador que os conselhos médicos para deixar de fumar possam duplicar este resultado (Risco relativo, RR: 1,66 [intervalo de confiança de 95%, CI 1,42-1,94]) [3].

O nosso papel central como médicos é identificar os fumadores na consulta para que possam ser aconselhados ou atendidos em conformidade. Isto é especialmente verdade tendo em conta o facto de cerca de 80% dos fumadores consultarem um médico no prazo de um ano.

Tornar-se livre de fumo é frequentemente um grande desafio tanto para os nossos pacientes como para nós próprios: Existem obstáculos maiores e menores a ultrapassar ao longo do caminho. Este artigo visa dar aos médicos praticantes uma visão geral do processo e das abordagens terapêuticas da cessação do tabagismo e apontar possíveis soluções para quaisquer dificuldades.

Procedimento de Orientações para deixar de fumar Aconselhamento

Existem diferentes directrizes sobre como abordar o aconselhamento para a cessação do tabagismo nos cuidados primários. Há acordo sobre a necessidade de educar os fumadores sobre a importância de deixar de fumar e de oferecer medidas de apoio, tais como medicação e aconselhamento relativamente à mudança de comportamento. Figura 1 resume a “estratégia 5-A” para a cessação do tabagismo, tal como recomendado nas Directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia para a Prevenção Cardiovascular de 2012 e 2016.

Os passos “Perguntar – Aconselhar – Avaliar” são também chamados de intervenção breve. Não exigem muito tempo, mas constituem a base para um tratamento posterior. Especificamente, inclui os seguintes passos:

Perguntar: Identificar os fumadores.
Conselhos: Educar os fumadores individualmente sobre os aspectos de saúde do seu consumo de tabaco.
Avaliar: Aumentar a motivação para deixar de fumar.

O último consenso de peritos do Colégio Americano de Cardiologia vai um passo mais além e recomenda que as opções de tratamento (treino comportamental e medicação) devem ser oferecidas directamente, ou que deve ser dada ao paciente uma “escolha” de tratamento. se o doente estiver de acordo [4].

A entrevista de aconselhamento

O objectivo da sessão de aconselhamento é apoiar os doentes na mudança do seu comportamento de fumador para não fumador. A técnica da “entrevista motivacional” provou ser um instrumento eficaz para isto [5]. Este estilo de aconselhamento baseia-se no encorajamento e no apoio, em vez de provas e persuasão. Desta forma, pretende-se uma atmosfera interpessoal positiva, que prepara o terreno para mudanças de comportamento.

Isto inclui os princípios básicos de abordar o paciente de forma empática e solidária, encontrá-lo em pé de igualdade e aceitar o seu ponto de vista. Ao contrário da crença comum, as declarações dissuasivas ou indutoras de medo têm geralmente pouco efeito e são mais susceptíveis de prejudicar a relação médico-paciente. Também é importante não combater a resistência com contra-argumentos, mas sim entendê-la como um sinal de que o paciente está a anunciar os seus limites. É então útil apoiar o doente na especificação das suas ambivalências, a fim de o fazer avançar na tomada de decisões. O médico assistente tem o papel de compreender o ponto de vista do paciente – sem, no entanto, ter sempre de o apoiar. É aconselhável realçar os benefícios individuais de deixar de fumar e evitar acusações ou declarações de julgamento sobre o comportamento. A motivação para a mudança está dentro do paciente e deve ser invocada e reforçada. Exemplos de conversas sobre como lidar com a resistência podem ser encontrados no quadro 1.

O início da entrevista de aconselhamento determina frequentemente se podemos ter uma conversa aberta. Assim, a abertura da conversa tem um papel importante a desempenhar (ver quadro 1 das perguntas iniciais ).

As tentativas de deixar de fumar acabam muitas vezes em recaída apesar de grande força de vontade e são, portanto, um esforço frustrante para muitos dos nossos pacientes. A promoção da motivação e da confiança é, portanto, uma componente importante do aconselhamento (Tab. 1) . A explicação específica de que um sucesso sustentado é geralmente precedido por várias tentativas é muitas vezes capaz de contrariar a frustração. Também pode ser útil para explicar os efeitos da nicotina e o potencial de dependência associado, e para discutir possíveis sintomas de abstinência. Isto também promove a prontidão para o tratamento complementar com medicamentos.

O acompanhamento regular para apoiar o desmame deve fazer parte de qualquer tratamento. Em termos de conteúdo, é importante elaborar estratégias de sobrevivência para manter a abstinência, a fim de contrariar as recaídas. As situações de risco potencial devem ser discutidas a fim de se poder antecipá-las e desenvolver estratégias comportamentais para situações correspondentes (evitar gatilhos, esperar, distrair, resistir, etc.). O efeito da medicação também deve ser verificado e ajustado, se necessário. Recomenda-se o seguinte calendário para as consultas de seguimento: 1, 2, 4, 8 semanas; 3, 6, 12 meses.

Falar é prata – treino e medicação são ouro

Uma boa entrevista de aconselhamento é um pilar elementar da gestão de pacientes no contexto da cessação do tabagismo. Tal como mencionado no início, a combinação de aconselhamento e apoio à droga é superior a um único aconselhamento, mas também a uma única abordagem à droga no que diz respeito à eficácia de uma cessação do tabagismo. Por conseguinte, a sessão de aconselhamento e o tratamento medicamentoso devem ser oferecidos em combinação sempre que possível.

Estão disponíveis três grupos de medicamentos como auxiliares farmacológicos para a cessação do tabagismo, nomeadamente produtos de substituição da nicotina (NEP), vareniclina e bupropiona. Os três grupos de drogas são mais eficazes do que o placebo em alcançar a liberdade de fumar ao fim de seis meses [4]. A escolha do produto depende da força da dependência, que pode ser determinada por meio do teste Fagerström (Tab. 2/Tab. 3), e da preferência do utilizador. Com NEP em particular, é importante escolher uma dosagem suficientemente alta e administrar a terapia durante um tempo suficientemente longo.

Produtos de substituição de nicotina: Os NEPs estão disponíveis em diferentes formas de dosagem. É feita uma distinção entre produtos de acção curta, por exemplo, manchas ou inaladores mastigáveis, e formas de dosagem de acção longa sob a forma de manchas de depósito. O tratamento combinado, que consiste numa terapia básica de longa duração (penso de depósito) complementada com uma terapia de curta duração, alcança a maior eficácia [6]. A ausência de contra-indicações absolutas é uma vantagem significativa da NEP.

Vareniclina: Esta droga exerce o seu duplo modo de acção no receptor nicotínico no cérebro. O agonista parcial leva a uma estimulação parcial do receptor, o que resulta numa redução dos sintomas de abstinência. Ao mesmo tempo, existe também um efeito antagónico, que se manifesta na ausência de um efeito com consumo simultâneo de nicotina. O paciente pode continuar a fumar durante as duas primeiras semanas de tratamento e muitos pacientes têm uma experiência de fumar alterada e menos positiva durante este tempo. Os efeitos secundários mais comuns são queixas gastrointestinais, tais como náuseas. Isto pode ser contrariado aumentando lentamente a dosagem ou tomando o medicamento com uma pequena refeição. A vareniclina não deve ser utilizada durante a gravidez e a amamentação. Em termos de eficácia, a vareniclina é equivalente a uma terapia de combinação adequada de PNE de acção curta e longa e é superior à bupropiona ou à terapia de substituição da mono-nicotina [6].

Bupropion: Este antidepressivo atípico também pode ser utilizado para apoiar a cessação do tabagismo. O seu efeito é através da inibição central da reabsorção de dopamina e noradrenalina. Em comparação com as duas classes de substâncias acima mencionadas, o perfil de efeito secundário menos favorável, um maior potencial de interacção com as co-medicinas, mas também uma eficácia reduzida, deve ser notada [6].

O quadro 2 mostra uma visão geral orientada para a prática do uso das drogas. Para mais informações sobre o âmbito de aplicação, remetemos para as recomendações suíças para a cessação do tabaco [7,8], bem como para a compilação “Ärztliche Rauchstoppberatung” [9].

Para adultos dependentes do tabaco e motivados para deixar de fumar e receber o apoio de um profissional de saúde, o seguro de saúde cobre um tratamento de doze semanas com vareniclina e um tratamento de sete semanas com bupropiona, desde que esteja presente uma doença relacionada com o tabaco ou uma grave dependência da nicotina (teste Fagerström ≥6). Em caso de recaída, o seguro de saúde pagará os custos de novos medicamentos após 18 meses, no mínimo.

Se não houver motivação: Se não houver vontade de deixar de fumar, podemos distribuir brochuras informativas e obter o consentimento para voltar a levantar a questão numa data posterior. Uma breve intervenção é também considerada um sucesso se levar a uma tomada de consciência do problema ou se uma mudança de comportamento for considerada num futuro previsível.

Para os pacientes que ainda não querem parar, mas estão dispostos a reduzir o seu consumo de cigarros, podemos contudo começar com um tratamento medicamentoso numa base experimental. Um estudo sobre o efeito da vareniclina na cessação do tabagismo em pacientes dispostos a reduzir o consumo de cigarros foi capaz de mostrar o seguinte: O uso de 24 semanas de vareniclina foi capaz de aumentar significativamente a taxa de cessação do tabagismo em comparação com uma preparação de placebo após um ano (27,0% no grupo da vareniclina contra 9,9% no grupo do placebo; Diferença de risco, RD: 17,1%. [95%-KI 13,3–20,9%]RR: 2,7 [95%-KI, 2,1-3,5]) [10]. Algo semelhante já foi mostrado em 2008 numa meta-análise para a utilização do NEP [11]. Assim, mesmo em fumadores sem uma elevada motivação para deixar de fumar, um tratamento com drogas em regime de prova pode fazer sentido. Esta abordagem mais proactiva do uso de medicamentos é actualmente também recomendada pelo Colégio Americano de Cardiologia [4].

Além disso, os fumadores devem ser sensibilizados em relação à criação de um ambiente sem fumo para os familiares e especialmente para as crianças (palavra-chave: casa sem fumo, carro sem fumo).

Nem todos os pacientes atingem de longe o objectivo da cessação sustentada do tabaco. Sempre que possível, devemos utilizar uma recaída para motivar ainda mais os doentes a deixar de fumar (tab. 1). As recaídas podem ajudar a identificar situações de risco e a elaborar estratégias para lidar com uma situação semelhante da próxima vez.

Muitas vezes, o fenómeno ocorre que os pacientes conseguem reduzir significativamente o consumo de cigarros, mas depois ficam presos com um pequeno número de cigarros. Nesta situação, o medicamento pode ser prolongado, por exemplo, através de terapia combinada. Em particular, a vareniclina pode ser suplementada com NEP (remendos, vias de administração de curto prazo) ou bupropiona com NEP [4].

Como último recurso, após várias tentativas frustrantes de deixar de fumar ou se não houver absolutamente nenhuma motivação para deixar de fumar, o uso de um cigarro eléctrico no sentido de uma “redução de danos” pode ser útil. No entanto, deve ter-se o cuidado de fazer uma mudança completa, a fim de se conseguir realmente uma redução dos danos. No último ano, vários estudos demonstraram que mesmo o consumo de um pequeno número de cigarros convencionais por dia comporta um risco substancial para a saúde. De acordo com um artigo de Hackshaw et al. o risco cardiovascular de fumar apenas um cigarro por dia é ainda metade do de fumar 20 cigarros por dia [12]. Consequentemente, a mera redução do tabagismo convencional mostra menos benefícios do que se supõe, especialmente no que diz respeito às complicações cardiovasculares. Outro artigo mostrou que mesmo os fumadores ocasionais que consomem menos de um cigarro por dia podem ter aumentado a mortalidade em comparação com os não fumadores [13].

Mensagens Take-Home

Existem provas extensivas sobre o potencial de perigo para a saúde do tabaco, mas também sobre os benefícios para a saúde de deixar de fumar.
Nós, médicos, temos um papel fundamental a desempenhar na identificação dos fumadores nas nossas consultas, para que possam receber o tratamento adequado.
Sempre que possível, deve ter lugar uma combinação de aconselhamento e apoio à droga, uma vez que a combinação é superior a uma abordagem de tratamento autónomo em termos de eficácia da cessação do tabagismo.

Literatura:

Ahluwalia IB, et al: Current Tobacco Smoking, Quit Attempts, and Knowledge About Smoking Risks Among Persons Aged ≥15 Years – Global Adult Tobacco Survey, 28 Countries, 2008-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67(38): 1072-1076.
Piepoli MF, et al.: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37(29): 2315-2381.
Stead LF, et al: Conselhos médicos para a cessação do tabagismo. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5): CD000165.
Barua RS, et al: 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2018.
Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R: Entrevista motivacional para a cessação do tabagismo. Cochrane Database Syst Rev 2015(3):CD006936.
Cahill K, et al: Intervenções farmacológicas para a cessação do tabagismo. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5): CD009329.
Cornuz J: Cessação do tabaco, Parte 2: Recomendações para a prática diária. Swiss Med Forum 2004; (4): 792-805.
Cornuz J: Cessação do Tabaco, Parte 1: Como funciona e o que traz. Swiss Med Forum 2004; (4): 764-770.
Cornuz J, Jacot Sadowski I, Humair JP: Aconselhamento médico para a cessação do tabagismo. A documentação para a prática. 3ª edição 2015.
Ebbert JO, et al: Effect of varenicline on smoking cessation through smoking reduction: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313(7): 687-694.
Wang D, et al.: ‘Cut down to quit’ com terapias de substituição da nicotina na cessação do tabagismo: uma revisão sistemática da eficácia e análise económica. Health Technol Assess. 2008; 12(2): iii-iv, ix-xi, 1-135.
Hackshaw A, et al: baixo consumo de cigarros e risco de doença coronária e acidente vascular cerebral: meta-análise de 141 estudos de coorte em 55 relatórios de estudo. BMJ 2018; 360: j5855.
Inoue-Choi M, et al: Association of Long-term, Low-Intensity Smoking With All-Cause and Cause-Specific Mortality in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. JAMA Intern Med 2017; 177(1): 87-95.
Perk J, et al.: European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (versão 2012). A Quinta Task Force Conjunta da Sociedade Europeia de Cardiologia e outras sociedades sobre prevenção de doenças cardiovasculares na Prática Clínica (constituída por representantes de nove sociedades e por peritos convidados). Eur Heart J 2012; 33(13): 1635-1701.
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