A vigilância activa é a opção preferida no pós-operatório para o seminoma de fase I. Na fase não-seminoma I, contudo, recomenda-se a quimioterapia adjuvante com um ciclo de BEP (com factor de risco de invasão linfovascular). Os planos de acompanhamento baseados no risco são utilizados nos cuidados posteriores.
O carcinoma testicular é a doença maligna mais comum em homens com idades compreendidas entre os 20 e os 40 anos. Na Suíça, um total de aproximadamente 450 homens são diagnosticados anualmente com um tumor testicular, o que significa que os tumores testiculares representam apenas 1% de todas as doenças malignas. Mais de dois terços dos tumores testiculares são diagnosticados numa fase precoce (fase I). O prognóstico é excelente com uma sobrevivência de 5 anos específica do cancro de >95%.
Gestão pós-operatória do seminoma de fase I
Ainda é controverso se os factores de risco prognóstico podem ser definidos para o seminoma da fase I. Várias avaliações abordaram esta questão e os vários factores de risco de recidiva após a orquiectomia sem tratamento adjuvante foram recentemente resumidos numa meta-análise. O tamanho do tumor primário sem valor de corte, ou seja, como parâmetro contínuo, é o factor de risco mais bem validado; com cada centímetro de aumento do tamanho do tumor primário, o risco de recidiva também aumenta. O significado da invasão do estroma do rete testis, por outro lado, é menos bem estabelecido.
A discussão sobre a terapia adjuvante para o seminoma de fase I tem sido revista nos últimos anos devido a novas descobertas:
- A vigilância activa é uma boa opção em pacientes sem factores de risco com um baixo risco aceitável de recaída.
- Para pacientes com factores de risco, um ciclo de carboplatina AUC7 pode proporcionar uma protecção subóptima contra recaídas.
Uma avaliação recente do Grupo de Estudo do Tumor Testicular Sueco-Norueguês (SWENOTECA) mostrou uma baixa taxa de recorrência de apenas 4% em doentes sem factores de risco (definida como tamanho >4 cm e invasão do rete testis). Contudo, em doentes com factores de risco, a taxa de recorrência após uma dose única de carboplatina ainda era comparativamente elevada, com 9,3%. Estes dados são controversos, uma vez que outros estudos têm vindo a baixar as taxas de recorrência.
Actualmente pode afirmar-se que os doentes sem factores de risco não devem certamente receber tratamento adjuvante. Estes pacientes devem receber vigilância activa de acordo com as directrizes publicadas.
A monitorização activa também pode ser feita para pacientes com factores de risco. Uma alternativa é a quimioterapia adjuvante com dose única de carboplatina AUC7, embora o benefício seja controverso.
Quimioterapia adjuvante para não-seminoma fase I com 1× BEP
Os pacientes com não-seminoma de fase I têm uma indicação para terapia adjuvante se estiverem presentes factores de risco. O factor de risco mais bem documentado é a invasão vascular linfovascular. Este factor de risco determina a decisão terapêutica. A predomínio de carcinoma embrionário na histologia é outro factor de risco de recidiva, embora o valor seja controverso.
Desde os anos 90, a terapia adjuvante para não-seminoma de fase I inclui dois ciclos de quimioterapia BEP (bleomicina, etoposida, cisplatina). A questão de saber se dois ciclos de BEP são necessários ou se um ciclo seria suficiente foi abordada em vários pequenos estudos prospectivos e avaliações retrospectivas. Um ensaio randomizado comparou a linfadenectomia retroperitoneal com um ciclo de BEP em doentes com ou sem factores de risco. Houve um excelente resultado no grupo BEP com 99% de sobrevivência sem progressão após dois anos. Dados de 571 pacientes da SWENOTECA com um ciclo de BEP e um seguimento de quase oito anos mostram uma taxa de recorrência de 3,2% em tumores com invasão vascular e 1,6% sem invasão vascular, confirmando a eficácia a longo prazo da terapia com um ciclo de BEP.
Assim, pode-se afirmar que na fase não-seminoma I com a presença de invasão vascular linfovascular, a quimioterapia adjuvante deve ser administrada com apenas um ciclo de BEP. Na ausência de factores de risco, a monitorização activa é a gestão de escolha.
A redução consistente da exposição à quimioterapia é importante porque a dose cumulativa de fármacos aplicada tem implicações na toxicidade precoce e a longo prazo. A cisplatina causa um risco acrescido de comprometimento da função renal, perda de audição, neuropatias e doenças cardiovasculares. A exposição a etoposídeos está associada a leucemia e síndromes mielodisplásticas, estando este efeito principalmente associado a terapias de altas doses. A bleomicina pode levar à toxicidade pulmonar, incluindo a hipertensão pulmonar. levam à fibrose pulmonar.
Valor do exame FDG-PET-CT em tumores testiculares
Levanta-se repetidamente a questão se o FDG-PET-CT também deve ser utilizado em homens com tumores de células germinativas do testículo. As directrizes são aqui unânimes que os exames PET-CT são fundamentalmente sem valor em tumores testiculares – o PET-CT não deve ser usado rotineiramente, nem em estadias regulares, nem para a monitorização primária da resposta ou no seguimento. As razões para isto são que o PET-CT tem uma baixa sensibilidade e especificidade para tumores testiculares e, portanto, não tem vantagem sobre a tomografia computorizada. O exame PET-CT não conduz, portanto, a qualquer ganho de informação e não tem qualquer influência nas decisões terapêuticas.
A única excepção a esta regra é a situação do paciente com seminoma metastásico que se verifica ter um grande tumor residual após a conclusão da quimioterapia. É importante notar que as seguintes observações referem-se exclusivamente ao seminoma; em não-seminoma, qualquer tumor residual de >1 cm de tamanho deve ser ressecado. A PET-CT não pode prestar qualquer assistência em não-seminoma porque o teratoma maduro é FDG-negativo e, portanto, um resultado falso-negativo da PET-CT deve ser assumido em até 30% dos casos.
E o PET-CT em doentes com seminoma e tumor residual após a quimioterapia? Primeiro, deve ser realizada uma tomografia computorizada no final da quimioterapia para verificar a resposta. O procedimento posterior depende então do tamanho do tumor residual: Vários estudos demonstraram que os tumores residuais em seminoma contêm exclusivamente necrose se tiverem um tamanho de <3 cm. Neste caso, não são necessários mais exames ou terapias e o paciente pode ser transferido para os cuidados de acompanhamento habituais de acordo com as recomendações suíças. No entanto, se o tumor residual for >3 cm, o tecido tumoral vital pode ainda estar presente, para além da necrose. Neste contexto, o PET-CT pode ser realizado, mas não antes de oito a dez semanas após a conclusão da quimioterapia para minimizar o risco de resultados falso-positivos. O valor preditivo negativo do PET-CT é elevado (>90%) e no caso de um PET-CT negativo, o paciente pode ir para acompanhamento. Se o resultado do PET-CT for positivo, o procedimento seguinte não é claro. Dados recentes sugerem que o poder preditivo positivo do PET-CT é muito limitado e apenas cerca de 25%. Nesta situação, recomenda-se, portanto, a realização de verificações regulares de acompanhamento por meio de TC e o início de uma nova terapia apenas se houver indícios claros de uma progressão. Em princípio, os pacientes com tumores residuais PET positivos devem ser discutidos com um centro especializado antes de iniciar o tratamento.
Terapia da recidiva
É importante distinguir diferentes cenários clínicos de recidiva. No caso de uma recaída sob vigilância activa ou após quimioterapia ou radioterapia adjuvante, o tratamento é o mesmo como se houvesse uma doença de novo.
Deve ser feita uma distinção entre recorrência após terapia com três a quatro ciclos de quimioterapia com cisplatina. No que se segue, apenas esta situação clínica é discutida.
Ainda não está claro qual a melhor forma de tratar estes pacientes. Lorch et al. analisaram retrospectivamente mais de 1500 casos e definiram factores de risco prognósticos e uma classificação de grupo de risco. Numa segunda análise desta coorte, a sobrevivência foi analisada em função do tratamento escolhido. Retrospectivamente, foi encontrada uma vantagem para a utilização de terapia de alta dose com transfusão subsequente de células estaminais autólogas para todos os grupos de risco. No entanto, outros dados mostram que a quimioterapia convencional de salvamento pode muitas vezes ser bem sucedida e o tratamento em altas doses só deve ser dado numa linha posterior. A fim de esclarecer esta importante questão, está actualmente a ser realizado um ensaio internacional aleatório (ensaio TIGER: quimioterapia TIP vs. dupla terapia de alta dose) – também na Suíça (Hospitais Universitários de Zurique, Berna, Genebra). Uma vez que a recidiva após quimioterapia curativa é muito rara (cerca de 20 casos por ano na Suíça), estes pacientes devem ser afectados a um dos centros de estudo. Desta forma, pode ser garantido um tratamento óptimo para todos os homens suíços com recidiva. A terapia de resgate de tumores de células germinativas do testículo nunca deve ser iniciada sem consultar um centro especializado.
Recomendações de acompanhamento
Em 2010, foram publicadas recomendações sobre cuidados de acompanhamento por um grupo interdisciplinar suíço. Estas recomendações foram também adoptadas pelo grupo alemão do tumor testicular. Na conferência de consenso da OMPE em 2016, as recomendações foram novamente simplificadas e adaptadas e foram agora adoptadas tanto por oncologistas (OMPE) como por urologistas (EAU).
A base do acompanhamento é ajustar a frequência das visitas e a modalidade de imagem à frequência e padrão de recorrência. As imagens devem ser utilizadas com contenção e a radiação ionizante por meio de TC deve ser evitada tanto quanto possível. Em princípio, não é necessário um TAC ao tórax, o abdómen deve ser verificado por ressonância magnética.
Basicamente, três grupos devem ser distinguidos nos cuidados posteriores:
- Seminoma fase I (independente da terapia escolhida)
- Não-seminoma fase I com Vigilância Activa
- Todos os pacientes com terapia adjuvante ou curativa pretendida com a realização de uma remissão completa.
As actuais recomendações de acompanhamento para os três grupos estão listadas nos quadros 1-3.
É importante salientar que estas recomendações só se aplicam a pacientes que estão em completa remissão (para não-seminoma após quimioterapia e possível cirurgia; para seminoma ou descobertas residuais <3 cm ou PET negativo se >3 cm). Se houver uma situação de “mau prognóstico” no início da terapia, devem ser prestados cuidados de acompanhamento individualizados.
Após cinco anos, o risco de recidiva é extremamente pequeno e ascende a <0,5%. Em princípio, portanto, não são necessárias determinações de marcadores tumorais e nenhuma imagem regular após cinco anos. O foco é a detecção precoce e o tratamento de toxicidade tardia. Uma vez por ano, é recomendado um controlo dos factores de risco cardiovascular, função renal e função gonadal. Além disso, os homens devem ser motivados a aderir a um estilo de vida saudável (sem nicotina, exercício suficiente, sem excesso de peso, dieta equilibrada, pouco álcool).
Mensagens Take-Home
- No seminoma da fase I, a vigilância activa pode ser recomendada como a opção preferida na maioria dos pacientes. Os doentes com factores de risco de recorrência devem ser aconselhados em relação à terapia adjuvante com um ciclo de carboplatina AUC7.
- Na fase I não-seminoma, a quimioterapia adjuvante com um ciclo de BEP deve ser administrada a pacientes com o factor de risco de invasão linfovascular.
- O FDG-PET-CT só deve ser utilizado para resultados residuais >3 cm em doentes com seminoma metastástico após quimioterapia.
- A indicação de terapia de alta dose em caso de recaída depende de uma série de factores. Os pacientes com recidivas devem ser tratados em centros especializados.
- Os planos de acompanhamento baseados no risco devem ser utilizados no acompanhamento de pacientes com tumores testiculares.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2018; 6(1): 11-14
