Actualização cirúrgica sobre o cancro do cólon e rectal

No caso do carcinoma colorrectal, a cirurgia é ainda a única forma de curar a doença. A terapia primária para o carcinoma do cólon é a ressecção oncológica da secção portadora de tumores do intestino. No caso do cancro rectal, a radiochemoterapia neoadjuvante é parte integrante do conceito terapêutico para tumores avançados. O prognóstico dos pacientes com cancro rectal foi revolucionado pela introdução da técnica cirúrgica de excisão mesorectal total (TME) por Sir Bill Heald. O mesmo conceito deve ser aplicado aos carcinomas do cólon.

No pré-operatório, cada paciente com um carcinoma do cólon deve ser submetido a um estadiamento adequado, o que inclui a determinação do valor CEA, para além do exame clínico. A fim de determinar a extensão do tumor local e excluir um segundo carcinoma, deve ser sempre realizada uma colonoscopia completa ou, no caso de um tumor estenosante, um enema de contraste do cólon ou uma colonoscopia virtual. Para excluir metástases, deve ser realizada uma ecografia do fígado e uma TC abdominal (se necessário também uma TC torácica).

Terapia cirúrgica do carcinoma do cólon

A terapia primária para o carcinoma do cólon consiste numa ressecção local R0 com uma margem de segurança de pelo menos 5 cm com dissecção oncológica dos gânglios linfáticos [1]. Como a drenagem linfática segue o curso dos vasos arteriais, a separação estreita dos vasos arteriais é uma parte essencial da ressecção de tumores radicais com dissecção oncológica central dos gânglios linfáticos (Fig. 1).

Além disso, a ressecção deve ser efectuada com preservação das camadas do envelope embrionário, ou seja, com integridade intacta do mesocolon análogo à excisão mesorectal total (TME) para o carcinoma rectal como uma chamada “excisão mesocólica completa” (CME) [2]. Para um estadiamento adequado, pelo menos doze gânglios linfáticos devem ser removidos e examinados histo-patologicamente, o que é praticamente sempre garantido com a ligação vascular central [3].

Devido ao fornecimento vascular arterial, a localização do tumor determina o procedimento cirúrgico (Tab. 1). Para alcançar uma situação R0 local, a ressecção de órgãos vizinhos infiltrados é necessária e oncologicamente sensata para tumores T4. Os pacientes com metástases hepáticas ou pulmonares isoladas devem ser apresentados a um cirurgião com conhecimentos adequados e discutidos em conferências interdisciplinares sobre tumores.

Na situação paliativa, a metástase hepática é geralmente o factor prognóstico decisivo, de modo que a ressecção do tumor primário nem sempre é necessária na ausência de obstrução. No entanto, é importante evitar a cirurgia de emergência para perfuração de tumores ou obstrução com íleo, porque a cirurgia de emergência está associada a um pior prognóstico [4]. A este respeito, a ressecção de tumores paliativos para a profilaxia do íleo faz todo o sentido, desde que a ressecção seja realizada com uma baixa morbilidade. Alternativamente, a criação minimamente invasiva de um estoma pode ser útil para a profilaxia do íleo. A colocação endoscópica de endopróteses intestinais intraluminais pode ser apropriada em casos excepcionais de obstrução do lado esquerdo, mas também acarreta numerosos riscos e, portanto, não pode ser geralmente recomendada [5,6]. Após a ablação endoscópica de um carcinoma T1 com uma base de pólipo sem histologia (R0) e em situação de baixo risco (G1, L0), pode ser dispensada uma ressecção de seguimento; na situação de alto risco, no entanto, deve ser realizado um tratamento cirúrgico oncológico radical.

Terapia cirúrgica do cancro rectal

O conceito de terapia multimodal de pacientes com cancro rectal deve ser discutido em estreita cooperação com radioterapeutas e oncologistas no âmbito de conferências interdisciplinares sobre tumores. O objectivo de cada tratamento cirúrgico do cancro rectal é uma ressecção local R0. Para o diagnóstico pré-operatório, a endosonografia é indispensável para avaliar o estado dos gânglios linfáticos e a ressonância magnética pélvica é hoje indispensável para avaliar a margem de ressecção circunferencial. Tal como no caso do carcinoma do cólon, a melhor forma de avaliar as metástases distantes é através de sonografia e tomografia computorizada com contraste. Para fases tumorais avançadas (uT3 e uT4) e metástases linfonodais regionais (uN+), deve ser realizada radiochemoterapia neoadjuvante à base de 5-fluorouracil com uma dose de radiação de 50 Gray [1,7].

A introdução da excisão mesorectal total (TME) revolucionou a gestão cirúrgica de pacientes com cancro rectal. Esta técnica foi introduzida por Sir Bill Heald e está agora estabelecida como o padrão de ouro [8]. A TME é orientada para as fáscias envolventes anatómico-embrionárias na pélvis inferior e consiste na excisão completa do corpo adiposo mesorrectal sem lesão destas fáscias envolventes da pélvis inferior. Isto remove completamente o tecido linfático envolvente do tumor que envolve localmente o recto, o que reduz significativamente o risco de recorrência local a longo prazo para menos de 5%.

Para carcinomas rectos do terço inferior ao médio do recto (0-12 cm da linha anocutânea), deve ser sempre realizada uma TME; para carcinomas rectos do terço superior do recto (13-16 cm do ano), uma excisão mesorectal parcial (PME) é por vezes suficiente. Se esta camada de preparação for respeitada, os importantes nervos sacros podem sempre ser poupados. A qualidade da excisão mesorretal é importante porque existe uma correlação directa entre a qualidade cirúrgica da preparação da TME e a sobrevivência global [9,10]. Para realizar uma dissecção adequada dos gânglios linfáticos, a artéria mesentérica inferior deve ser cortada centralmente cerca de 2 cm após a saída da aorta, poupando a origem dos nervos sacrais.

São possíveis operações de preservação de continuidade para tumores até 1 cm a partir do ano. Dependendo da altura do tumor, a reconstrução é realizada como uma rectostomia descendo ou uma anastomose coloanal. A reconstrução deve incluir a formação de uma bolsa, sendo os resultados a longo prazo após a coloplastia transversal (“bolsa Bernese”) e J-pouch equivalentes [11].

A instalação de uma ileostomia reduz a mortalidade

A criação de uma ileostomia temporária e protectora de duplo lúmen deve ser realizada em todas as ressecções rectais dos terços inferior e médio do recto, uma vez que isso pode reduzir a morbilidade e a mortalidade [12]. Para tumores infiltrantes de esfíncteres, a radicalidade cirúrgica tem precedência sobre a preservação dos esfíncteres. Para pacientes com infiltração de esfíncteres, a extirpação rectal abdominoperinal com colostomia terminal é uma alternativa de tratamento razoável. Os resultados funcionais após ressecção rectal dependem do nível de anastomose; os pacientes com radiação pré-operatória e anastomose coloanal têm o maior risco de incontinência.

No cancro rectal precoce, o risco de metástase linfogénica depende da profundidade de infiltração do tumor na parede rectal. Para carcinomas precoces com infiltração do terço superior ou médio da submucosa (T1sm1 ou T1sm2), a microcirurgia endoscópica transanal local (TEM) é uma alternativa ao procedimento aberto com TME se esta excisão puder ser realizada com uma margem de segurança apropriada.

Prof. Dr. med. Waldemar Uhl

Literatura:

1. Pox C, et al: [S3-guideline colorectal cancer version 1.0]. Z Gastroenterol 2013; 51: 753-854.
2. Hohenberger W, et al: Cirurgia padronizada para o cancro do cólon: excisão mesocólica completa e ligadura central – notas técnicas e resultado. Colorectal Dis 2009; 11: 354-364; Discussão 364-355.
3. Chang GJ, et al: Avaliação dos gânglios linfáticos e sobrevivência após a ressecção curativa do cancro do cólon: revisão sistemática. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 433-441.
4. Bass G, et al: A primeira apresentação de emergência de cancro colorrectal prevê resultados significativamente piores: uma revisão de 356 pacientes irlandeses consecutivos. Dis Colon Rectum 2009; 52: 678-684.
5. Cirocchi R, et al: Segurança e eficácia da endoprótese endoscópica do cólon como ponte para a cirurgia na gestão da obstrução intestinal devido ao cólon esquerdo e cancro rectal: uma revisão sistemática e uma meta-análise. Surg Oncol 2013; 22: 14-21.
6. Pirlet IA, et al: Stenting pré-operatório de emergência versus cirurgia para obstrução maligna aguda do lado esquerdo do cólon: um ensaio controlado multicêntrico randomizado. Surg Endosc 2011; 25: 1814-1821.
7. Sauer R, et al: Quimioterapia pré-operatória versus quimioradioterapia pós-operatória para o cancro rectal. N Engl J Med 2004; 351: 1731-1740.
8. Heald RJ, Ryall RD: Recorrência e sobrevivência após excisão mesorretal total para cancro rectal. Lancet 1986; 1: 1479-1482.
9. Maslekar S, et al: graus mesorretais prevêem recidivas após ressecção curativa para cancro rectal. Dis Colon Rectum 2007; 50: 168-175.
10. Herzog T, et al: Qualidade TME em cirurgia do cancro rectal. Eur J Med Res 2010; 15: 292-296.
11. Biondo S, et al: Resultados funcionais a longo prazo de um estudo clínico aleatório da coloplastia transversal em comparação com a bolsa J do cólon após uma ressecção anterior baixa para cancro rectal. Cirurgia 2013; 153: 383-392.
12. Ulrich AB, et al: desvio de estoma após baixa ressecção anterior: mais argumentos a favor. Dis Colon Rectum 2009; 52: 412-418.

InFo Oncologia & Hematologia 2014; (2)7: 7-9